REVISIÓN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA 

COMUNIDAD (NAC)

 

Palabras Claves: neumonía, NAC, criterios de severidad, tratamiento

 

La neumonía adquirida de la comunidad (NAC) es la infección del parénquima pulmonar producido por microorganismos extrahospitalarios. Generalmente el tratamiento generalmente es empírico, debido a que los cultivos demoran 48 a 72 horas, por lo que se proponen esquemas terapéuticos iniciales.

Los agentes etiológicos más frecuentes son cocos Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus); Haemophilus influenzae, bacilos Gram-negativos aerobios en pacientes con enfermedades concurrentes y generalmente son graves; Moraxella catarrhalis común en bronquitis; gérmenes anaerobios en pacientes con antecedentes de broncoaspiración; virus respiratorios y otros agentes (Mycoplasma, Chlamydias, y Legionella).

La evaluación debe realizarse con laboratorio general (hemograma, eritrosedimentación, glucemia, urea y gases en sangre; pudiendo ser ampliados con ionograma, función hepática y HIV).radiografía de torax (RxTx), y exámenes microbiológicos y serológicos.

Se deben internar aquellos pacientes que presenten algunos de los siguientes criterios: edad > 65  años, comorbilidades (EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, hepatopatía crónica), alcoholismo, neoplasia o internación por neumonía en el último año; taquipnea (> 30 resp/min) o mal patrón respiratorio, hipotensión arterial, hipoxemia ó hipercapnia con acidosis respiratoria, leucopenia (<4000/mm3) ó leucocitosis (>30000mm3); trastorno del sensorio; trastornos deglutorios; complicaciones supurativas (empiema, pericarditis, etc.); alteraciones radiológicas de severidad (compromiso bilateral, cavitación, aumento del infiltrado mayor del 50% con respecto de la radiografía previa); e imposibilidad de cumplir el tratamiento por razones sociales

Los criterios de severidad por lo que requieren cuidados intensivos son: hipotensión sostenida que obliga al uso de drogas inotrópicas, shock, sepsis o sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). fallo multiorgánico, taquipnea > 40 resp/min y/o mal patrón respiratorio, hipoxemia grave, acidosis respiratoria, abundantes secreciones bronquiales sin respuesta tusiva efectiva, descompensación aguda de enfermedades preexistentes (cetoacidosis diabética, EPOC reagudizado, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, etc.)

El tratamiento empírico inicial recomendado en pacientes HIV negativos, son:

1.      Pacientes < de 65 años, sin comorbilidades cubrir neumococos y con menor frecuencia Mycoplasma, con Macrólidos (Claritromicina 1g/d o Azitromicina500mg/d) o Amoxicilina (3g/día) via oral.

2.      Pacientes mayores de 65 años o con enfermedades asociadas: cubrir S. pneumoniae, H. Influenzae, bacilos Gram-negativos y agentes intracelulares (Mycoplasma, Legionella y Chlamydias), con cefalosporinas de 3ra generación (Cefotaxime 4g/d o Ceftriaxona 1-2g/d) ó b-lactámicos con inhibidor de b-lactamasa (ampicilina/sulbactam 1125mg/d ó amoxicilina/clavulánico 3g/d). El agregado de un macrólido es opcional.

3.      Pacientes con criterios de severidad: considerar Gram-negativos aerobios, incluyendo Pseudomona aeruginosa. En este grupo es necesario utilizar macrólidos asociados con imipenem 2g/d; cefotaxima/ceftriaxona + ciprofloxacina 400mg/d; ó ceftacidima 4g/d + vancomicina 2g/d.

La duración del tratamiento en neumonías no complicadas es de 7-10 días, y en casos graves 14 días. Pasar a vía oral cuando cede la fiebre, se reducen los leucocitos, y la absorción intestinal es normal. En caso de obtener aislamiento microbiológico se debe rotar la medicación según sensibilidad del mismo.

 

Comentario: La neumonía adquirida en la comunidad es una entidad frecuente, que a diferencia de las neumonías intrahospitalarias son producidas por cepas sensibles a los anbióticos, lo que no significan que sean menos graves, requiriendo una conducta activa por parte del médico para evitar complicaciones, evaluación rápida y completa, identificación adecuada de comorbilidades y criterios de severidad, para luego elegir correctamente el antibimicrobiano que cubra la totalidad de los patógenos más frecuentes.

 

 

Bibliografía:

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