REVISIÓN Y PROGRESOS EN EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA.

 

 

Palabras Claves: meningitis, tratamiento, dexametasona

 

La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una enfermedad grave, que mantiene una elevada morbi-mortalidad, aun con los antibióticos (ATB) de última generación, que al ser altamente bactericidas producen una rápida lisis bacteriana con liberación masiva de partículas bacterianas, condicionando una respuesta inflamatoria masiva y desproporcionada. Por lo que los problemas terapéuticos actuales son: resistencia bacteriana a los ATB y modulación de la respuesta inflamatoria.

La meningitis meningocócica es epidémica, prevalece el serogrupo B seguido del C. En Argentina no se han registrado cepas resistentes a las penicilinas, por lo que recomienda realizar tramiento con Penicilina G sódica 4000000 U cada 4 horas durante 7 días. En caso de alergia a la misma tratar con  cefalosporinas de 3ra generación.

La meningitis neumocócica es la que presenta mayor morbi-mortalidad, con menor sensibilidad a las penicilinas por lo que se recomienda su tratamiento con cefalosporinas de 3ra generación (Cefotaxime 2g EV cada 4-6 horas ó Ceftriaxona 2g EV cada 12 horas) durante 10-14 días. Alternativas de tratamiento en caso de cepas resistentes, pero como menor efecto bactericida son: Vancomicina, combinación de Ceftriaxona y Vancomicina o Vancomicina con Rifampicina, Imipenem o Meropenem. Sea cual sea la opción terapéutica es imprescindible una estrecho control clínico y microbiológico con nueva punción lumbar a las 24-36 horas de iniciado el tratamiento y posteriormente si fuera necesario.

La meningitis por Haemophilus Influenzae tipo b, tiene mayor incidencia en niños, recomendándose el tratamiento con cefalosporinas de 3ra generación, en dosis similiares al neumococo durante 7-10 días.

Tratamiento antiinflamatorio: Actualmente la mortalidad global de la MBA es del 10% en niños y 20% en adultos, siendo más elevadas en meningitis neumocócica, y las secuelas graves (sordera, défecits neurológicos y retraso mental) alcanzan hasta el 30%, este daño es producido fundamentalmente por el proceso inflamatorio, desencadenado por la liberación de ácido teicoico y lipopolisacáridos, que activan la cascada inflamatoria produciendo daño endotelial, activación de factores de coagulación, alteración de la permeabilidad de la BHE, edema, hipertensión endocraneal, disminución del flujo sanguíneo cerebral, hipoxia y daño cerebral.

Los fármacos antiinflamatorios probados para disminuir las secuelas son: antiinflamatorios no esteroideos, dexametasona, pentoxifilina, anticuerpos monoclonales frente a CD18, FNT, IL-1 o PAF.

La dexametasona ha demostrado reducir la presión intracraneal, el contenido de agua cerebral, y las concentraciones de lactato, con menor índice de sordera. La evidencia actual avala el uso rutinario de la dexametasona en lactantes y niños con meningitis por H. Influenzae tipo b (0,15mg/kg/cada 6 horas durante 4 días). Los adultos con deterioro grave del sensorio (estupor o coma), edema cerebral documentado por TC o signos de hipertensión endocraneana se podrían beneficiar con dexametasona (8 mg  EV, 10 a 20 minutos previa a la infusión del ATB, y posteriormente 4 mg cada 6 horas durante 2 días), pero no existe evidencia para recomendar su uso en forma rutinaria. Si se la usa controlar estrechamente los pacientes ante la posibilidad de que desarrollen hemorragia digestiva.

Las demás drogas antiinflamatorias han sido probadas pero necesitan nuevos estudios para evaluar el beneficio de las mismas.

Con respecto a las vacunas contra el H. Influenzae es segura y eficaz; contra el neumococo es muy inferior pero sigue siendo recomendable en ancianos y pacientes con enfermedades crónicas; y la antimeningocócica (serogrupos B yC) tienen eficacia escasa.

 

Comentario: Ante la sospecha de MBA rápidamente se debe realizar punción lumbar, previa realización de TC cerebro o examen del fondo de ojo en aquellos pacientes que presenten obnubilación o signos de foco para descartar la posibilidad de edema cerebral o hipertensión endocraneana, pancultivo e iniciar rápidamente tratamiento ATB, inicialmente con Ceftriaxona o Cefotaxime, para luego rotar a Penicilina, en caso de obtener serología positiva o aislamiento microbiológico de meningococo. En casos graves se puede administrar dexametasona.

 

Bibliografía:

 

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