EL PAPEL DE LOS TESTS COMPLEMENTARIOS EN LA MODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO INICIAL


Navarro V; Popescu B; Zurita A. Servicio de Clínica Médica. Hospital Escuela “Gral J.F. de San Martín “. Corrientes. 1999

El diagnóstico es el proceso por el cual el médico identifica, a través de diferentes estrategias, la enfermedad del paciente conduciendo al mismo a tratamientos específicos buscando su mejoría y/o su curación. Las propuestas diagnósticas corresponden a un tipo o a una combinación de tres tipos de pensamiento: Causal, Probabilístico y Determinístico.

Como acto clínico esencial la confección de la Historia Clínica y el Examen Físico son cruciales ya que en ellos se basarán la mayor parte de nuestros juicios sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se ha determinado en diversos estudios que la historia clínica y el examen físico son mucho más poderosos que la evaluación de laboratorio para establecer diagnósticos. Sin embargo , los tests complementarios han incrementado aún más nuestra capacidad diagnóstica y sus valores constituyen el tipo de pensamiento determinístico.

Objetivo : describir el papel de los tests complementarios en la modificación de la hipótesis diagnóstica inicial en un Servicio de Clínica Médica.

Materiales y Métodos: Historias Clínicas, de los pacientes internados en el servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela “Gral J. F. De san Martín “entre el 1º de Agosto de 1998 y el 15 Julio de 1999, las cuales contienen Hipótesis inicial, Hipótesis final, Tipo de pensamiento inical y final, Tests complementarios utilizados,si hubo coincidenica o no entre la Hipótesis inicial y final , qué hizo variar la Hipótesis inicial , datos recabados en ficha única . El análisis estadístico se realizó con medidas de tendencia central.

Resultados : Se analizaron 130 Historias Clínicas de las cuales 40 fueron descartadas por faltarles algunos de los elementos necesarios para el análisis que fueron mencionados en la sección anterior.

De la 90 Historias Clínicas restantes el rango de edad de los pacientes fue de 16 – 88 años con un promedio de 49.4 ± 19 años; pertenecían al sexo femenino 46 (51.2%) y al masculino 44 (48.8%); el rango del tiempo de internación fue de 1 – 34 días con un promedio de 7.8 ± 7 días.

La Hipótesis inicial fue Causal – Probabilística en 25 pacientes ( 27.8% ) , Determinística – Probabilística en 20 ( 22.2% ) , Determinística 19 ( 21.1% ) , Causal – Determinística 14 ( 15.6% ) , Causal 7 ( 7.8 % ) y Probabilística en 5 ( 5.5. % ) . ( Tabla Nº 1 )

La Hipótesis final fue Determinística en 51 pacientes ( 56.7% ) , Causal – Determinística 16 ( 17.8 % ) , Probabilística – Determinística 10 ( 11.1 % ) , Causal 6 ( 6.7% ) , Probabilística 5 ( 5.5 % ) y Causal – Probabilística en 2 ( 2.2 % ) . ( Tabla Nº 1 )


Tabla Nº 1 : Porcentajes de los tipos de pensamiento de las hipótesis inicial y final .


Tipo de Pensamiento

Hipótesis inicial


Hipótesis final


Nº de pacientes

Porcentaje

Nº de pacientes

Porcentaje

Causal – Probabilístico

25

27.8 %

2

2.2 %

Determinístico- Probabilístico

20

22.2%

10

11.1%

Determinístico

19

21.1%

51

56.7%

Casual - Determinístico

14

15.6%

16

17.8%

Causal

7

7.8%

6

6.7%

Probabilístico

5

5.5%

5

5.5%

Total

90

100%

90

100%

La coincidencia entre la Hipótesis inicial y final fue 1- Absoluta en 29 pacientes ( 32.2 % ) ; 2- Parcial B en 30 ( 33.3 % ) ; 3- Parcial A en 19 ( 21.1.% ) y 4- No hubo coincidencia en 12 ( 13.4 % ) . Se observó que en 61 casos ( 67.8 % ) la Hipótesis Inicial fue modificada , de los cuales en 30 casos ( 49.1 % ) fue por tests complementarios, en 19 pacientes (31.1%) por una combinación de tests + datos inferenciales y en 12 casos ( 19.6 % ) por Datos inferenciales . ( Tabla Nº 2 )

Tabla Nº 2 : Porcentaje de pacientes en los que se modificó la Hipótesis inicial

 

Hipótesis inicial

Nº y Porcentaje de Pacientes

Se modificó

61 ( 67.8 % )

No se modificó

29 ( 32.2 % )

Total

90 ( 100% )

En los 49 pacientes se utilizaron 63 tests , en 35 pacientes (71.4%) se utilizó 1 Test y en 14 (28.5%) más de 1 test. Los 63 tests mencionados fueron: 1- Métodos por imagen 28 (44.1%); 2- Laboratorio 25 (39.5%), 3- Otros 10 (16.4%).

De los 28 Métodos por imagen que modificaron la Hipótesis inicial, 11 fueron Tomografías computadas, 10 Radiografías, 5 ecografías, 1 arteriografía y 1 centellografía. De la Pruebas de Laboratorio, 16 incluyeron bioquímica clínica, 4 serologías, 5 cultivos. Entre los Tests que fueron considerados en el apartado “Otros “ se encuentran: 4 biopsias, 2 artrocentesis, 3 endoscopías, 1 electrocardiograma. ( Tabla Nº 3 )

Tabla Nº 3 : Tests que modificaron la Hipótesis Inicial en 49 pacientes

 

TESTS UTILIZADOS EN 49 PACIENTES

N = 63 ( 67.8 % )

Métodos por imagen

N = 28

Laboratorio

N = 25

Otros

N = 10

Tomografías

11

Bioquímica clínica

16

Biopsias

4

Radiografías

10

Serologías

4

Artrocentesis

2

Ecografias

5

Cultivos

5

Endoscopías

3

Arteriografía

1



Electrocardiog.

1

Centellografía

1





Comentario : del estudio que antecede , son la Historia Clínica y el Examen Físico la clave del diagnóstico inicial ( solamente 21.1% presentó pensamiento Determinístico puro ) sin embargo los Tests complementarios son importantes en determinar una concordancia final o no conb el diagnóstico inicial ( en la Hipótesis final 56,6 % eran Determinísticos puros ) .

Es decir que los Tests complementarios cumplen un papel destacado en la confirmación o no del diagnóstico inicial , en este estudio contribuyeron en 49 casos ( 54.4 % ) a establecer el diagnóstico final . Debemos destacar entre los Tests la importancia de los métodos de Diagnóstico por Imágenes .

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