ANÁLISIS DE LA CONCORDANCIA ENTRE EL DIAGNOSTICO INICIAL Y FINAL EN UN SERVICIO DE CLÍNICA MEDICA

 

Navarro V ; Popescu B. Servicio de Clinica Médica . Hospital Escuela . Facultad de Medicina . UNNE

Rivadavia 1250. ( 3400 ) Corrientes . Corrientes . Rep. Argentina .

El proceso diagnóstico y el diagnóstico exacto facilitan las decisiones sobre la solicitud de estudios o aplicaciones terapeúticas Se basa en elementos inferenciales del interrogatorio y examen físico y en tests de laboratorios e imágenes sobre los cuales se elabora una hipótesis inicial en la que se aplican tres procedimientos diagnósticos : Probabilístico , Causal y Determinístico . El Probabilístico se basa en la asociación entre variables clínicas , usualmente descriptas como relaciones estadísticas , esta técnica utiliza por ejemplo prevalencia de enfermedad coronaria en hombres mayores de 40 años asintomáticos . El razonamiento Causal se basa sobre la fisiología o relación causa efecto entre las variables clínicas. El modelo Causal puede ser definido como una descripción de los mecanismos ( anatómicos , fisiológicos y bioquímicos ) que pueden ser usados para estimular el trabajo normal del cuerpo humano , de acuerdo al comportamiento fisiopatológico de la enfermedad y la idiosincracia de cada paciente particular .El Determinístico o razonamiento categórico se basa en estrategias recopiladas en la forma de reglas bien definidas . Por ejemplo si el valor de bicarbonato en sangre es de 8 mmol/l y el pH es bajo , el diagnóstico es acidosis metabólica .

Objetivos : Determinar el grado de participación de los diferentes tipos de razonamientos en el diagnóstico , si hubo coincidencia entre los diagnósticos iniciales y finales , y qué factores los modificaron.

Materiales Y métodos : Se analizaron 20 Historias Clínicas en forma prospectiva y randomizada de los pacientes que ingresaron al Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela “Gral J. F. De San Martín “. Los datos se recolectaron en una ficha única en la que se detalló : Nombre y apellido del paciente , edad fecha de ingreso y egreso , Hipótesis diagnóstica inicial fundamentada ( si hubo algún estudio de probabilidades , fundamento fisiopatológico , algorritmo , etc. ) , hipótesis final ( diagnóstico de egreso ) , procedimientos diagnósticos utilizados ( laboratorios , imágenes , procedimientos invasivos ) , Correlación entre hipótesis inicial y final ( Si – No -Parcial) , Si no hubo a qué se debió ( datos inferenciales , test , la aplicación de un proceso probabilístico , causal o determinístico modificó el diagnóstico). La fundamentación de las hipótesis inicial y final estuvo a cargo del médico que ingresó y/o egresó al paciente .Resultados : Los datos fueron analizados por: Director y Becario de Investigación . De los 20 pacientes incluidos , 15 eran de sexo masculino y 5 de sexo femenino , el rango etario fue de 20-88 años . Observamos que el diagnóstico final fue : Causal en 4 pacientes ( 20% ) ; Determinístico en 7 ( 35% ) ; Probabilístico 1 ( 5% ) ; Causal-Determinístco 6 ( 30 % ) ; Causal-Probabilístico 1 ( 5% ) y Probabilístico-Determinístico 1 ( 5% ) . Hubo coincidencia entre el diagnóstico inicial y final en 5 pacientes ( 25% ) ; No hubo coincidencia en 4 ( 20% ) y la coincidencia fue Parcial en 11 ( 55%) . El diagnóstico fue modificado por : Datos inferenciales en 8 pacientes ( 40% ) ; Tests 4 ( 20% ) ; Tests + Datos inferenciales 3 ( 15% ) y no se modificó en 5 pacientes ( 25% ) . Conclusiones : El tipo de razonamiento diagnóstico fue principalmente Causal , Determinístico o Mixto ( Causal-Determinístico ) , no observándose claro predominio de ninguno . El diagnóstico se modificó en forma total y/o parcial en un elevado porcentaje de pacientes ( 75% ) , dicha modificación se hizo principalmente a través de Datos inferenciales y en segunda instancia por la utilización de Tests . Para obtener conclusiones estadísticamente significativas debemos analizar un número mayor de historias clínicas .

Bibliografia

  1. Isselbacher K , Amans R , Braunwald E , Petersdorf R and Wilson J . “ Harrisons Principles and Practice of Internal Medicine “( 13 º ed ) Toronto : Mac GrawHill , 1996

  2. Kassirer J . “Diagnostic Reasoning “. Ann Int Med 1989 ; 110 : 893 – 900 [Resumen]

  3. Sackett D . “Clinical Diagnosis and the Clinical Laboratory “. Clin Invest Med 1978 ; 1 : 37 

  4. Kassirer J , Gorry G . “ Clinical problem solving : a behavorial analysis . Ann Int Med 1978 , 89 : 245-255 [Resumen]

  5. Kassirer J , Kopelman R . “ The critical role of context in the diagnostic process “. Hosp Pract (Off Ed) 1987 ; 22 : 67 – 98 

  6. Pauker S , Kassirer J . “ Therapeutic decision making : a cost benefit analysis “. N Eng J Med 1975 ; 293 : 229-234 [Resumen]

  7. Pauker S , Kassirer J . “ The thershold approch to clinical decision making “. N Eng J Med 1980 ; 302 : 1109 – 17 [Resumen]

  8. Benbassat J , Cohen R . “ Clinical instruction and cognitive development of medical students .”Lancet 1982 ; 1: 95-7 

  9. Tversky A , Kahneman D . “Judgement under uncertainty : heuristics and biases . Science 1974 ; 185 : 1124-31 

  10. Kassirer J , Kopelman R . “ Memory : how we overcome its limitations.”Hosp Pract (Off Ed)1988; 23: 25 – 6 

  11. Eddy D , Clanton C . “ The art of diagnosis : solving the cliniccopathological exercise .”N Eng J Med 1982 ; 306 : 1263-8 [Resumen]

  12. Kassirer J , Kopelman R . “Judging causality . “ Hosp Pract (Off Ed) 1987 ; 22 : 43 

  13. Kassirer J , Kopelman R . “The case for cusal reasoning “. Hosp Pract (Off Ed)1987 ; 22: 25 – 6 

  14. Gorry G , Pauker S . “The diagnostic importance of the normal findings “. N Eng J Med 1978 ; 298 : 486 – 9 [Resumen]

  15. Gorry G , Kassirer J , Essig A . “ Decisions analysis as the basis for computer – aided management of acute renal failure . “ Am J Med 1973 ; 55 : 473 – 84 

  16. Ransohoff D , Feinstein A . “Problems of spectrum and bias in evaluating the efficacy of diagnostic test “. N Eng J Med 1978 ; 299: 926 – 30 [Resumen] 

  17. Campbell E. “The concept of disease “. Br J Med 1979 ; 2 : 757 

  18. Cutler P . “Problem solving in Clinical Medicine “ Baltimore : Williams & Wilkins 1979 : 104

  19. Taylor D . “ The components of sickness : diseases , illness and predicaments . Lancet 1971 ; 2 : 1008 

  20. Sox H , Margulies I . “ Phichologically mediated effects of diagnostic tests “. Ann Int Med 1981 ; 95 : 680 [Resumen]

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