ABSCESOS CEREBRALES: 

Serie de casos

 

Firman G, Fernandez N, Navarro V, Popescu B.

Residencia de Medicina Interna. Hospital Escuela de la UNNE Corrientes (Argentina)

Investig Clín (Granada) 1999;2:55-57

 

Resumen:

Introducción: Los abscesos cerebrales (AC) son procesos supurativos de elevada morbi-mortalidad localizados en el parénquima cerebral. Gracias a nuevos antibióticos, técnicas neuro-quirúrgicas y métodos diagnósticos que permiten diagnóstico precoz, localización exacta y terapéutica específica, se ha transformado en una entidad potencialmente curable, con bajo índice de secuelas.

Objetivos: Determinar la frecuencia, localización, factores predisponentes, microorganismos aislados, tratamientos y evolución entre los pacientes HIV negativos hospitalizados con diagnóstico de AC entre enero de 1987 a noviembre de 1998.en los servicios de Medicina Interna y Neurocirugía del Hospital Escuela “General San Martín” ,

Materiales y Métodos: Se analizaron las historias clínicas , extrayendo los datos en una ficha única.

Resultados: Se hallaron 16 pacientes, 14 eran varones. La edad media fue de 37,4 años. El tiempo transcurrido desde el primer síntoma hasta el momento del diagnóstico fue de 2-180 días, x= 31.5 días. El tiempo total de internación fue de 3-104 días, x= 36,9 días.

Los factores predisponentes se relacionaron con focos supurativos contiguos en el 37,5% (otitis y/o mastoiditis, sinusitis paranasal, infecciones dentales y piodermitis facial). La localización más frecuente fue el lóbulo temporal (43,75%). Los pacientes consultaron por cefalea y trastorno del sensorio. La signosintomatología más frecuente fueron: cefalea, fiebre, confusión, obnubilación, vómitos, alteraciones de vías cortico-musculares y rigidez de nuca. La analítica sanguínea, la punción lumbar (PL) y análisis del líquido cefalorraquideo (LCR) no contribuyeron al diagnóstico.

Los cultivos fueron negativos en el 68,75%. El tratamiento antibiótico elegido fue un beta-lactámico o cefalosporina de tercera generación en combinación con metronidazol o cloramfenicol; seguido de drenaje neuroquirúrgico

El índice de curación fue del 62,5%, la mortalidad 25% y presentaron secuelas neurológicas el 31,25%.

Conclusión: Ante un paciente con signos de irritación meníngea y trastorno del sensorio o déficit motor, los internistas no consideran el AC en primera instancia. Esto lleva a la realización de procedimientos innecesarios y con riesgos como la PL. Por lo tanto, un posible AC debería descartarse por medio de tomografía computada (TC) en pacientes con estas características. En caso de diagnóstico positivo, debemos instituir terapéutica precoz.

 

 

Introducción: Los abscesos cerebrales (AC) son por definición, procesos supurativos localizados en el parénquima cerebral. De ser una patología de elevada morbi-mortalidad, luego del advenimiento de nuevos antibióticos, nuevas técnicas neuro-quirúrgicas y métodos diagnósticos como es la Tomografía computada (TC), que permiten diagnóstico precoz, localización exacta y terapéutica específica, se ha convertido en una entidad potencialmente curable y con bajo índice de secuelas.

 

Objetivos: El propósito del presente estudio fue revisar los casos diagnosticados en nuestra institución y determinar la frecuencia, localización, factores predisponentes, agentes microbiológicos, tratamientos efectuados y evolución de esta patología en pacientes, HIV negativos.

 

Materiales y Métodos: Se analizaron las historias clínicas de los pacientes internados en los servicios de Medicina interna y Neurocirugía del Hospital Escuela “General San Martín” Corrientes (Argentina), en el período comprendido entre el 1 de enero de 1987 al 30 de noviembre de 1998.

Se incluyeron todos los pacientes internados con diagnóstico quirúrgico o tomográficos de AC.

Se analizaron los registros médicos, extrayendo los siguientes datos:

  1. Sexo.

  2. Edad.

  3. Factores predisponentes (patología de base que hace susceptible al paciente a padecer abscesos cerebrales)

  4. Localización.

  5. Tiempo en días de evolución desde el primer síntoma al momento de la admisión.

  6. Tiempo en días de evolución al momento del diagnóstico

  7. Tiempo en días desde la admisión al diagnóstico.

  8. Tiempo total en días de hospitalización.

  9. Motivo de consulta.

  10. Síntomas: cefalea, fiebre, trastorno del sensorio: tipo A (alerta), tipo B (confusión y obnubilación), tipo C (respuesta sólo a estímulos dolorosos), tipo D (ausencia de respuesta a estímulos), vómitos, convulsiones y otros.

  11. Signos: alteraciones de vías cortico-musculares (hemiplejia, monoplejia), anormalidades de pares craneales, rigidez de nuca, papiledema y otros.

  12. Laboratorio: Leucocitos (GB) en sangre, velocidad de sedimentación globular en la primera hora (VSG), GB en líquido cefalorraquideo (LCR), proteínorraquia y glucorraquia.

  13. Cultivos: examen directo, cultivos e antibiograma.

  14. Tratamiento médico: antibiótico (ATB) empirico inicial y ATB elegido según sensibilidad.

  15. Tratamiento quirúrgico: aspiración, aspiración repetida, excisión, aspiración y excisión.

  16. Evolución: curación (desaparición de la clínica con mejoría en las imágenes de la TC), recidiva (reaparición de la clínica una vez que había desaparecido, con empeoramiento de las imágenes de la TC y necesidad de nuevo drenaje quirúrgico), fallecimiento.

  17. Complicaciones: Meningitis, Epilepsia, Déficit neurológico permanente.

Resultados: se registraron 22 pacientes, de los cuales 6 fueron excluidos por no contar con datos suficientes en las correspondientes historias clínicas.

De los 16 pacientes, 14 eran varones (87,5%) y 2 mujeres (12,5%). La edad de los mismos estaba comprendida en un rango de 15 a 69 años, promedio 37,4 años, DS 17.

El tiempo de evolución desde el primer síntoma al momento de la admisión fue de 1-150 días, promedio y DS 23± 38 días.

El tiempo en días de evolución al momento del diagnóstico fue de 2-180 días, promedio 31.5 días.

El tiempo en días desde la admisión al diagnóstico fue de 0-33 días, promedio 8.5 días, DS 10.

El tiempo total de hospitalización fue de 3-104 días, promedio 36,9 días.

Factores predisponentes: desconocidos 3 (18,75%), otitis media 2 (12,5%), sinusitis 2 (12,5%), traumatismo craneo encefálico 2 (12,5%), EPOC+alcoholismo 2 (12,5%), piodermitis facial 1 (6,25%), cirugia craneal 1 (6,25%), alcoholismo 1 (6,25%), periodontitis 1 (6,25%), metástasis cerebrales 1 (6,25%).

Localización: únicos 13 (81,25%): temporales 7 (43,75%), frontales 3 (18,75%), parietales 2 (12,5%), cerebelosos 1 (6,25%); y múltiples 3 (18,75%).

Motivos de consulta: cefalea 5 (31,25%), trastorno del sensorio 5 (31,25%), fiebre 2 (12,5%), convulsiones 2 (12,5%), supuración del oído medio 1 (6,25%), hemiparesia 1 (6,25%).

Síntomas: cefalea 14 (87,5%), fiebre 9 (56,25%), trastorno del sensorio: tipo A 1 (6,25%), tipo B 10 (62,5%), tipo C 2 (12,5%), tipo D 0 (0%), vómitos 8 (50%), convulsiones 5 (31,25%), excitación psicomotriz 1 (6,25%).

Signos: alteraciones de vías cortico-musculares 11 (68,75%), anormalidades de pares craneales 2 (12,5%), rigidez de nuca 11 (68,75%), papiledema 5 (31,25%), sindrome cerebeloso 1 (6,25%).

Laboratorio: GB (sangre) 12375 cél./mm3 (rango 5500-23000 cél/mm3), VSG 33,6 mm (rango 3-91 mm). Se realizaron 7 (43,75%) punciones lumbares (PL) obteniendo en promedio: Leucocitos (LCR) 4284 cél/mm3 (rango 3-23000 cél/mm3), proteinorraquia 839 mg/dl (rango 100-1650 mg/dl), glucorraquia 36,8 mg/dl (rango 10-65 mg/dl).

Cultivos: Negativos 11 (68,75%). Microorganismos aislados: S. aureus 1, S. anhemolíticos 1, S. pneumoniae 1, Paracoccidiodes brasiliensis 2.

Tratamiento médico: Los esquemas antibióticos elegidos fueron generalmente combinados, excepto en los de origen micóticos, siendo los mismos: ceftriaxona / metronidazol 3, cefotaxime / metronidazol 2, penicilina / cloramfenicol 2, cefalotina / cloramfenicol 1, amoxicilina / metronidazol 1, ampicilina / metronidazol 1, penicilina / metronidazol 1, vancomicina / rifampicina 1, anfotericina B 2.

Tratamiento quirúrgico: Fueron sometidos a este tratamiento 11 pacientes (68,75%): aspiración 2, aspiración repetida 1, excisión 7, aspiración y excisión 1.

Evolución: curación 10 (62,5%), fallecimiento 4 (25%), recidiva 2 (12,5%).

Complicaciones: Epilepsia 2, Déficit neurológico permanente 3.

Discusión: Según esta serie hay un predominio en varones con respecto a mujeres (relación 7.1), difiriendo con otras series (relación 2:1 hombres con respecto a las mujeres)1,2,3,4. La edad promedio de los pacientes fue de 37,4 años coincidiendo con otros estudios.3,4,5El tiempo entre el comienzo de la infección primaria y el diagnóstico de abscesos cerebrales fue similar a otros trabajos1; siendo variable el tiempo desde la admisión al diagnóstico de 0 a 33 días por la dificultad en conseguir rápidamente estudios complementarios que certifiquen el mismo.

Con respecto a los factores predisponentes se relacionan ampliamente con focos supurativos contiguos en el 37,5% 1,2,3,5(otitis y/o mastoiditis, sinusitis paranasal, infecciones dentales y piodermitis facial), y la localización temporal fue la más frecuente (43,75%) coincidiendo con otras casuísticas.3 Los pacientes consultaron por cefalea y trastorno del sensorio, y la signosintomatología más frecuente fueron cefalea, fiebre, confusión o obnubilación, vómitos, alteraciones de vías cortico-musculares y rigidez de nuca, llamando la atención que sólo el 56,25% presentaron fiebre, coincidiendo con la literatura.1,2,3,4

La analítica sanguínea no aporta gran ayuda al diagnóstico, con alteraciones inespecíficas; y se realizaron 7 PL (43,75%), sumadas a otros estudios1,2,3, generalmente por no tener presente la posibilidad de un absceso cerebral, siendo las mismas una contraindicación relativa y no recomendada su realización, antes de obtener una TC, por la posibilidad de producir una herniación cerebral.1

Con respecto a los cultivos llama la atención el alto porcentaje de negatividad (68,75%), siendo la misma atribuida a la medicación antibiótica previa, administrada para cubrir los focos supurativos contiguos.

Con respecto al tratamiento médico elegido7,8,9, en general se optó por un antibiótico beta-lactámico o cefalosporina de 3ra generación en combinación con metronidazol o cloramfenicol; los abscesos fúngicos fueron medicados con Anfotericina B, seguido luego de Itraconazol.

El tratamiento neuroquirúrgico se practicó en el 68,75%, y fundamentalmente por excisión, en algunos casos como técnica diagnóstica y en otros terapéuticos.

El índice de curación fue del 62,5%, con 25% de mortalidad (100% con respecto a las de origen micótico), y las secuelas neurológicas fueron del 31,25%, coincidiendo con otras series.1,2,6

Conclusión: Ante un paciente con signos de irritación meníngea y trastorno del sensorio o déficit motor, los internistas no consideran el AC en primera instancia. Esto lleva a la realización de procedimientos innecesarios y con riesgos como la PL. Por lo tanto, un posible AC debería descartarse por medio de tomografía computada (TC) en pacientes con estas características. En caso de diagnóstico positivo, debemos instituir terapéutica precoz.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. J. Gomez, M. Poza, M. Martinez Perez, J. Martinez Lopez, JL. Hernandez, F. Martín Luengo, M. Canteras y M. Valdés. Los abscesos cerebrales en un hospital general. Análisis de 66 casos consecutivos. Med Clin (Barc) 1991;97:641-644 [Resumen] 

  2. E. Grigoriadis, W. Gold. Pyogenic brain abscess caused by Streptococcus pneumoniae: Case report and review. Clin infect Dis 1997;25:1108-12 [Resumen] 

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  9. D. Leys, H Petit. Abcés cérébraux et empyémes intracräniens. Encyclopedie Médico Chirurgicale (Paris) 17-485-A-10

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