ÉTICA MÉDICA

EN EL FINAL DE LA VIDA

 

 

 

Dra. Verónica de la Vega

Dr. Guillermo Firman

 

Residencia de Medicina Interna. Hospital Escuela “General José Francisco de San Martín” de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE)

Corrientes - Argentina

 

Objetivos

 

1-     Conocer la problemática del paciente y sus familiares en sus últimos días de su vida

2-     Brindar pautas éticas a los profesionales de la salud de cómo abordar el tema.

3-     Desarrollar una estrategia para integrar los cuidados paliativos al sistema de salud.

 

 

Introducción

 

El médico tiene una noción clara de cómo manejar un paciente con diferentes tipos de enfermedades como por ejemplo insuficiencia cardiaca, pero no ha incorporado a su práctica diaria un algoritmo para abordar el cuidado del paciente en el final de la vida, cómo decir la verdad, planear por adelantado la atención médica, uso apropiado de tratamientos de sostén, elección de personas sustitutas para tomar decisiones y apoyo a los familiares del paciente que agoniza. Además desconoce su implicancia legal y bioética.

 

I- Abordaje del cuidado en el final de la vida

 

Desde una perspectiva ética el principio de beneficencia requiere el control del dolor y los síntomas. Los estatutos legales no son claros respecto al control del dolor pero el médico no corre riesgo legal si sigue guías establecidas distinguiendo esta práctica de la eutanasia.

El tratamiento de sostén comprende planear de antemano en que consistirá el tratamiento, la decisión de mantener o suspender el tratamiento.

Hacer planes por adelantado está avalado éticamente por el principio de la autonomía y está legalmente reconocido en muchos países del mundo. La decisión a cargo del paciente o de un sustituto de mantener o suspender el tratamiento de soporte de la vida propuesto por el médico está apoyado éticamente por el principio de respeto a la autonomía y la doctrina legal del consentimiento informado.

Existen propuestas por parte de algunas organizaciones políticas en países desarrollados para mejorar la atención en el final de la vida, el manejo de los síntomas físicos, el bienestar psicosocial del paciente y de su familia, cambiando el objetivo tradicional de morbimortalidad por el de calidad de atención en el final de la vida.

 

Se necesitan 3 cosas importantes: 1) control del dolor y síntomas, 2) tratamiento de sostén, y 3) apoyo al paciente y su familia.

 

1) Control del dolor:

Ningún paciente debe morir con dolor o síntomas tratables como nauseas, fatiga, disnea, etc. El control del dolor debe ser el principal objetivo por lo que se han desarrollado guías para ayudar a los médicos a distinguir analgesia apropiada de eutanasia con inyección letal. Estos deben ser previstos y controlados tempranamente, evitando que lleguen a ser incontrolables.

 

2) Tratamiento de sostén

El paciente y sus familiares deben poder elegir el lugar y la forma de cuidado que el paciente recibirá en sus últimos días y debe ser alentado a discutir por adelantado sus deseos respecto al tratamiento de sostén, para lo cuál el médico debe brindarle una guía y apoyo al paciente y a los familiares, y elegir eventualmente un sustituto para tomar decisiones.

La clave es tener la habilidad de comunicar las malas noticias y oponerse a las demandas de tratamiento que el médico considere inapropiada. No existe legislación al respecto, por lo cuál se debe discutir un plan terapéutico aceptable para el paciente, la familia, y el equipo médico, considerando:

a)      Mejoría de la calidad de vida

b)      Probabilidad de sobrevida

c)      Costo-beneficio del procedimiento a realizar.

Ética y legalmente los médicos deben promover la alimentación e hidratación por vía oral, ya que los tubos de gastrostomías no demostraron prolongar la vida, disminuir la broncoaspiración o asegurar una adecuada nutrición, y solo usarlos cuando los beneficios superen ampliamente las posibles complicaciones.

 

3) El apoyo al paciente y su familia

El apoyo al paciente debe adecuarse a cada grupo familiar, cobrando vital importancia una buena relación médico-paciente-familia, contemplando todos los factores psicológicos, sociales, económicos, culturales y espirituales. En estas áreas es fundamental contar con un equipo multidisciplinario.

En ciertos casos, determinados familiares requieren ayuda específica luego del deceso del ser querido.

 

En resumen, los médicos que cuidan pacientes en el final de sus vidas deben preguntarse a si mismo 3 cosas:

1-     Estoy manejando adecuadamente el dolor y los síntomas del paciente?

2-     Me he informado al respecto al uso de tratamiento de soporte de la vida?

3-     Estoy apoyando a esta persona y a su familia?

 

II- Estrategia para desarrollar un plan adecuado para el cuidado de pacientes al final de la vida.

 

Se debe tener en cuenta que:

  • La atención del paciente es inaccesible a familias de escasos ingresos por su alto costo, o por no contar en su lugar de residencia con instituciones que brinden este tipo de atención.

  • Las entidades estatales se hacen cargo de la cobertura asistencial solo mientras el paciente se encuentra internado.

  • En ocasiones no es aceptada por motivos culturales y debe respetarse la voluntad del paciente por ej. acceder a la solicitud de pasar sus últimos días en su hogar rodeado de sus seres queridos.

 

En base a estos puntos una estrategia acorde debería comprender:

  • Un plan gubernamental de medicina paliativa con fondos para su financiamiento ya sean públicos o privados.

  • Legislación clara que diferencie el manejo del dolor o alivio del sufrimiento con eutanasia.

  • Creación de unidades de cuidados paliativos a cargo de un equipo multidisciplinario (médicos, nutricionistas, fisioterapéutas, enfermeros, trabajadores sociales, guías espirituales).

  • Programas universitarios de entrenamiento en cuidados paliativos y alentar la educación médica continua sobre la especialidad.

  • Guías éticas y de la práctica clínica basadas en la dignidad y valores humanos que provean las bases para actuar en situaciones específicas.

  • Incorporar al programa de atención a poblaciones especiales: rurales, aborígenes. Presidiarios, etc.

 

Conclusión:

 

Los cuidados del final de la vida representan un desafío para el paciente, los familiares y los profesionales de la salud involucrados en el tratamiento del mismo.

En esta situación especial, el médico debe conocer la voluntad del paciente y tomar decisiones difíciles basadas en principios éticos y médicos.

De igual importancia son la contención del paciente y su familia, el compromiso de un equipo interdisciplinario de salud avalado por dependencias gubernamentales.

 

 

Bibliografía:

 

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2-     Final Report Quality end-of-life care: the right of every Canadian. Subcommittee to update "of life and death" of the standing senate committee on social affairs, science and technology. June 2000. [Texto completo]

3-     Ethics and Human Rights Committee. Deciding how much care is too much. ACP-ASIM Observer March 1997 [Texto completo]

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9-     Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med 2000 Jan 20;342(3):206-10

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