OBESIDAD: TRATAMIENTO 

 

 

 

Palabras claves: obesidad .

 

“La Salud Pública enfrenta una paradoja en la América moderna. Mucha gente que no lo necesita está procurando perder peso, pero la mayoría de quienes sí lo necesitan no tienen éxito en su intento”

 

Obesidad: Indicaciones médicas de tratamiento

      Obesidad central

      IMC < 30 con factores de riesgo (DBT, Hipertrigliceridemia, HTA, enfermedad coronaria, cardiopatías hipertróficas, apnea del sueño, antecedentes de ca endometrio o mama, artrosis de rodilla, etc) Calculadora IMC

      Obesidad mórbida

      Masa grasa > 30 %

      Repercusiones psicológicas

      Obesidad infantil

 

Obesidad: Objetivos del tratamiento

      De los pacientes: requieren resultados inmediatos y visibles

      Del médico: -lograr el peso “posible”

                           - instalar hábitos de alimentación y físicos adecuados

                           - reducción de hasta 10 % del peso, mantenido  1 año por lo menos

                           - que el paciente aprenda a comer moderadamente, a ser más activo e incorporar esto como forma de vida

 

Modelo de cambios intencionales en la conducta (Prochaska)

      Etapa precontemplativa: sin intención de cambios

      Contemplativa: conciencia del problema, con análisis de las posibilidades de cambio, pero no está todavía dispuesto a hacerlo. (¿y si fracaso?)

      Preparación: etapa de decisiones. Compromiso de cambio. Está en condiciones favorables si llega aquí a la consulta.

      Acción:comienza una nueva conducta. Cambios.

      Mantenimiento de la acción:se trabaja para estabilizar su cambio conductual y evitar las recaídas.

 

Obesidad: Programas De Tratamiento

      Plan alimentario

      Actividad física

      Farmacoterapia

      Técnicas grupales

      Planes de descenso “bajo internación”

      Cirugía gástrica

 

Obesidad: Tipos de planes alimentarios (Ver www.pesoideal.com.ar)

      Dietas moderadas en calorías, balanceadas e hipograsa

      Dietas bajas en calorías

      Dietas de muy bajo valor calórico

      Ayuno terapéutico

 

Dietas moderadas en calorías

      Entre 1200-1600 calorías/día

      Contienen las recomendaciones mínimas

      Tienden a modificar la conducta alimentaria

      Hipograsa, baja en azúcares simples

      Aumento de la ingesta de fibra

      Cociente gramo/caloría > 1

      Son completos, moderados y placenteros

      Pueden seguirse mucho tiempo

 

Dietas bajas en calorías

      Entre 800-1200 calorías/día

      Menos del 25% en grasas

      Deberían cubrir: proteínas de AVB, vitaminas y minerales

      Si no cubren deberían agregarse suplementos

      Contribuyen menos a la educación alimentaria

       Un 80% recupera el peso en 5 años

      Alta deserción de los programas comerciales (>60% en 20 semanas)

 

Dietas de muy bajo valor calórico

      < 800 calorías/día.

      45-100 g de proteínas de AVB aportadas por caseína, albúmina, soja, etc

      100 g de HC

      Mínimo de grasa (AGE)

      Suplementadas con vitaminas, minerales

      Inducen más a la caída del GMB y menor efecto térmico de los alimentos

      No contribuyen al cambio en los hábitos alimentarios

      Alto porcentaje de recuperación de peso

 

Determinación inicial del VCT

  • Método de Knox: Peso teórico x 24 = calorías diarias

  • En base a la anamnesis alimentaria: disminuir un porcentaje (30-50%) de lo determinado

  • Partiendo de un VCT bajo:

     -Paciente bajo e inactivo: 1000 a 1400 cal

     -Paciente alto y activo: 1400 a 1600 cal

  • Con dietas 800 cal el GMB baja un 15%

  • Con dietas 1200 cal el GMB baja un 5%

 

Tratamiento Farmacológico
Tipos de medicación

  • Ansiolíticos

  • Anorexígenos

  • Péptidos y hormonas digestivas

  • Drogas que intervienen a nivel intestinal

  • Drogas que intervienen a nivel metabólico

 

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

       A- Inhibidores del apetito: Derivados feniletilamínicos de 2°y3°generación

 - FENILPROPANOLAMINA:

Mecanismo: simpáticomimético

Ef. colaterales: taquicardia, poco riesgo de dependencia. Efecto declinante en el tiempo.

Contraindicaciones: HTA

Dosis usual: 25-75 mg/d

- DIETILPROPION

Mecanismo: dopaminérgico y noradrenérgico

Ef. colaterales: Estimulación SNC y CV.

Contraindicaciones: Hipotiroidismo, arritmias, glaucoma, epilepsia, HTA, hipertrofia prostática, etc

Dosis usual: 25-30 mg/dos veces al día

 

 

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

 

- FENTERMINA

Mecanismo: dopaminérgico y noradrenérgico

Ef. colaterales: Estimulación SNC y CV.

Contraindicaciones: Hipotiroidismo, arritmias, glaucoma, epilepsia, HTA, hipertrofia prostática, etc

Dosis usual: 15-30 mg/dos veces al día

      B - Inhibidores del apetito: Derivados   imidazoisoindólicos

-  MAZINDOL

Mecanismo: mediado por catecolaminas y dopamina

Ef. colaterales: Estimulación SNC, insomnio, mareos. Trastornos potencia sexual.

Contraindicaciones: No sumar a otros simpáticomiméticos, Potencia efectos presores de las catecolaminas.

Dosis usual: 1-3 mg/día

 

Tratamiento Farmacológico: Anorexígenos

       Sibutramina:

Mecanismo de acción: inhibidor de la recaptación de NA y serotonina (no de dopamina)

Efectos 2°: sequedad de boca, cefalea, constipación, insomnio, inquietud y mareos. HTA. Puede producir sindrome serotoninérgico, con otros IRS.

Contraindicaciones: no sumar a otros simpaticomiméticos, IMAO, antidepresivos tricíclicos.

Dosis usual: 10-30mg/d

 

Tratamiento Farmacológico: Inhibidores de la lipasa

 

       Inhibidores de la lipasa pancreática:

Mecanismo de acción: reduce la absorción de grasa por inhibición de las lipasas gástrica y pancreática. El 30% de las grasas se elimina por MF sin metabolizar.

Mejora los parámetros lipídicos, colesterol total y LDL colesterol, independientemente de la pérdida de peso

Efectos adversos: gastrointestinales

Contraindicaciones: SMA, colestasis.

Dosis: 120 mg 3 veces al día

 

Obesidad:Tratamiento quirúrgico


Indicaciones

      Persistencia de 5 años de IMC > 40 o más de 45 kg de exceso de peso

      IMC > 35 con comorbilidades: Diabetes, HTA, Angor, Dislipidemia

      Fracaso de tratamiento convencional > 3 años

      Ausencia de causas endócrinas de obesidad

      Presencia de complicaciones: apnea del sueño, artopatías

      Actitud positiva ante la intervención y seguimiento

 

Obesidad:Tratamiento quirúrgico
Criterios de exclusión

       Neumopatías graves, enfisema,embolias pulmonares previas

       Insuficiencia renal

       Insuficiencia cardíaca severa

       Cirrosis hepática o alcoholismo

       Alteraciones psiquiátricas

 

Obesidad:Tratamiento quirúrgico
Técnicas quirúrgicas actuales

 

        Derivación gástrica

        Gastroplastia vertical con anillo

        Gastroplastia vertical con banda

        Derivación gástrica reforzada

 

Impacto de la pérdida de 10 kg de peso

      Disminución de:

   - 50% de hiperglucemia de ayuno

   - 10 mmHg presión sistólica

   - 20 mmHg presión diastólica

   - 15% colesterol LDL y 10%del colest total

   - 30% de TGL

      Aumento de:

   - 8% colesterol HDL

 

 

Dietoterapia: Plan hiposódico

 

      Contiene < 2gNa ( o < 5 g ClNa)

      Puede ser: leve: 1500 a 2000 mg Na (3,5-5g ClNa)

                     moderada: 1000 a 1500 mg Na (2,5-3,5g ClNa)

                     severa: 200 a 500 mg Na (0,5-1gClNa)

Selección de alimentos:

      VCT: según peso

      H de C: Hortalizas: ver contenido de Na. Mayor: acelga, apio, espinaca, escarola. Remolacha.

    Restringir enlatados.

      Frutas frescas: 5 mg%Na. Restringir enlatados

      Pan: 250-280 mg % Na. Pan hiposódico:

10-30 mg%Na. Galletitas 200 mg%

      Proteínas: carnes: vaca 70-80mg%Na, pollo 100-120 mg%Na, pescado 70-100 mg%Na

      Huevo:  64-67 mg%Na

      Leche:35mg%Na Yogurth 61%Na

      Quesos: hipograsos sin sal:100-150 mg%Na, mediana maduración 400mg%, muy maduros 700-1500 mg%Na.

        Grasas: 25-30%VCT

                   saturadas: 7-10%

                   monoinsaturadas: hasta 13%

                   poliinsaturadas: 10% (relación omega 6/omega 3  5/1

                   colesterol: < 300 mg/d

      Sales modificadas: disminución 1/3 ClNa, con 2/3 ClK. Sales dietéticas: no contienen Na, sino ClK,ClMg,etc.

 

Dietoterapia: Plan para diabetes

 

      VCT: según peso. Dieta hipocalórica, independientemente de la pérdida de peso, mejor la sensibilidad insulínica y niveles glucémicos.

      Proteínas:10-20% VCT.Nefropatía: 0,8g/kg/d

      Grasas:<10%grasa saturada, <= 10% grasa poliinsaturada, 10-15monoinsaturadas.Colesterol <=300 mg/d.

      HC:55-60%VCT

     Endulzantes:

     -nutritivos: sucrosa, fructosa, sorbitol, manitol, xilitol, maltodextrinas, dextrosa

   (2-4 cal/g)

     -no nutritivos: sacarina, aspartame, acesulfame K, sucralosa, ciclamato.

      Sacarina: Valor endulzante 300-400 veces superior al azúcar. IDA: 2,5mg/kg

      Aspartame: dipéptido (triptofano y ácido L-aspártico).Poder endulzante 180-200 veces superior al azúcar. IDA: 40mg/kg

      AcesulfameK: IDA 9 mg/kg

      Sucralosa:deriva de sacarosa. Valor endulzante 600 veces > azúcar. No se modifica con temperaturas extremas

      Ciclamato: valor endulzante 30-60 veces > azúcar.IDA: 11 mg/kg

       IDA: Ejemplo:

     Persona de 70 kg: puede consumir:

     65 sobrecitos de aspartame/día

     6,5 litros de gaseosas diet/día

      Fibra: soluble. Consumo diario de 25-30g/fibra soluble-insoluble. 

      Sodio: no > 3 g/d. En HTA y nefropatía < 2g/d

      Alcohol:no se metaboliza a glucosa e inhibe gluconeogénesis (si no se ingiere con alimentos puede dar hipoglucemia). Ver valor calórico.

 

 

Dietoterapia: Plan para dislipidemias

      Etapa 1

      Grasas totales < 30%

      Saturadas < 10%

      Poliinsaturadas 10%

      Monoinsaturadas 10-15%

      Colesterol <300 mg/d

      HC 50-60%

      Proteínas 10-20%

 

      Etapa 2

 

      Grasas totales  < 30%

      Saturadas < 7%

      Poliinsaturadas 10%

      Monoinsaturadas 10-15%

      Colesterol <200 mg/d

      HC 50-60%

      Proteínas 10-20%

      Selección de alimentos:

      Lácteos: descremados

      Quesos: bajos en grasas

      Carnes: Etapa I: ración diaria 200 grs, ave 2 veces/s, pescado 2 veces/s, vacuna magra 3 veces/s. Etapa II: ración diaria 120-150 grs

Pescados: omega 3: caballa 2500mg%, salmón 1200 mg% merluza 200 mg%

      Huevos: Etapa I: 2/s, Etapa II: 1/s. Cuidar alimentos elaborados (tapas, fideos, amasados)

      Hortalizas: palta: 15%grasas totales (2,5g saturadas y 9,6 g  monoinsaturadas).

      Legumbres: aportan fibra soluble

      Pan: bajo en grasas.

      Cereales:integrales, avena. Cuidar pastas al huevo.

      Galletitas: alto % grasa. Aceites hidrogenados. 

      Aceites: seleccionar ricos en ácidos grasos poliinsaturados (uva, maíz, girasol) y monoinsaturados (oliva, canola, soja). Crudos.

Evitar margarinas sólidas y untables, manteca y crema.

 

      Efectos del tto sobre los lípidos :

      Si se disminuye colesterol dietario       disminuye LDL

      Si se disminuye grasas saturadas         disminuye LDL-TGL

      Si se disminuye mono-disacáridos       disminuye TGL

y alcohol

      Si se disminuye de peso                      disminuye LDL-TGL-

                                                                  aumenta HDL

                                                                                 

      Si se aumenta actividad física              disminuye LDL-TGL-

                                                                 aumenta HDL

Última Actualización: 03/05/2008

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