LÍPIDOS: LAS PREGUNTAS

 

 

Palabras claves : Lípidos . Dislipidemias . Hiperlipemias . Colesterol

 

Las Hiperlipemias se definen como un aumento de los lípidos plasmáticos y se traducen  clínicamente en un aumento de la concentración de colesterol total y/o triglicéridos .  

Porqué aumentan? :

a- Producción excesiva ;

b- Catabolización insuficiente de las lipoproteínas

 

Clasificación

  1. Hiperlipemias primarias : por defectos hereditarios del metabolismo . Representan el 80% de todos los casos . Ej : Hl poligénica , Hl familiar , Déficit de apolipoproteína B-100 , HL familiar combinada , Hiperalfalipoproteinemia familiar, Hipertrigliceridemia familiar, Disbetalipoproteinemia familiar , Déficit familiar de LPL .

  2. Hiperlipemias secundarias : consecuencia de otras situaciones , ej: embarazo , alteraciones dietéticas , enfermedades metabólicas , endocrinas , hepatobiliares o renales o inmunológicas , excesiva ingesta de alcohol .

 

Las preguntas :

1-       A quiénes solicitarle dosaje de lípidos?à Los pacientes en los que su salud o su expectativa de vida no será afectada por el conocimiento de su estado lipídico no deben ser sometidos a screening . Los pacientes con enfermedad coronaria , enfermedad cardiovascular , enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus o con dislipidemia conocida deben tener un monitoreo más agresivo . En ciertas circunstancias los niveles de colesterol podrían no ser representativos de los niveles usuales del paciente . estas situaciones incluyen enfermedad aguda , pérdida de peso , hospitalización , embarazo , lactancia , IAM dentro de los tres meses previos .

2-       Cuándo comenzar el screening ?à la evidencia es muy fuerte para recomendar el screening en Hombres desde los 35 años ( esto basado en la reducción de la morbilidad coronaria en trials que incluían hombres asintomáticos con colestrol elevado , en promedio 280 mg/dl) , la edad óptima para realizar screening en la mujer no es conocida pero el tardío comienzo de la hipercolesterolemia y de la enfermedad cardiovascular sugiere que el screening de rutina en las mujeres debe realizarse desde los 45 años .

3-       Hasta qué edad hacer dosajes de lípidos? à  Evidencia directa sugiere que tanto el screening como la intervención es efectiva en personas de hasta 65 años . Sin embargo existen algunos estudios epidemiológicos que indican que el riesgo del colesterol elevado se extiende más allá de los 75 años .

4-       Porqué no pedirlo en poblaciones más jóvenes?à porque se ha demostrado que el screening universal no es una forma eficaz de para identificar el pequeño número de personas jóvenes con riesgo de enfermedad cardiovascular prematura , la mayoría de los cuales tienen múltiples factores de riesgo no lipídicos o una historia sugestiva de familia con dislipidemia . El screening en personas jóvenes puede dar información para ayudar a estimular cambios del estilo de vida  , dieta adecuada , ejercicio , etc..

5-       Screening en los niños?à los beneficios del screening en los niños es aún menos conocido. La progresión de ateroesclerosis en la niñez es limitada , algunos niños con hipercolesterolemia en la niñez no lo tienen en la edad adulta y es incierto si reducir o no los niveles de colesterol en la niñez podría significar una alteración del riesgo de enfermedad cardiovascular en algunos años .

6-       Qué le pedimos en el screening inicial ?à  Es variable según los diferentes autores y consensos . Según la USPSTF debe solicitarse Colesterol solo pues consideran que los beneficios de solicitar  HDL y Triglicéridos en el inicio no está probado. Según la NCEP se debe solicitar Colesterol , HDL y LDL . Según otros autores , el screening con Colesterol solo podrái identificar la mayoría de los pacientes con LDL elevada . Con valores de Colesterol mayores de 200 mg/dl debería solicitarse LDL y HDL en un segundo tiempo ß esta estrategia es preferida en los pacientes de bajo riesgo . la solicitud de HDL aumenta el costo del estudio sin embargo es importante porque da información adicional sobre el riesgo porque HDL baja es un predictor independiente de riesgo cardiovascular .Otros creen que sería adecuado solicitar Colesterol total y decidir de acuerdo al resultado a- si el colesterol es < 200 mg/dl y no tiene factores de riesgo positivos y su estilo de vida es adecuado se realizará nuevo control en 5 años . b- Colesterol es 200 mg/dl se debe evaluar estilo de vida y si tiene factores de riesgo positivos . c- Colesterol > 240 mg/dl , solicitar HDL y LDL y evaluar factores de riesgo positivos .    

7-       Cuáles son los Factores de Riesgo Positivos y Negativos ? à A- edad > 45 en el hombre o > 55 en mujeres o menopausia prematura sin reemplazo con estrógenos. B- Historia familiar de enfermedad cardíaca coronaria , tabaquismo , HTA o en tratamiento antihipertensivo , HDL < 35 , Intolerancia a la Glucosa . F. de Riesgo negativo? HDL > 60

8-       Qué indicaciones debemos darle al paciente?à Con ayunas de 12 horas , una moderada cantidad de agua es permitida

9-       Cada cuánto le solicitamos el screening? à El screening de colesterol es recomendado con 5 años de intervalo para aquellos quienes cumplen los criterios de screening de tener en análisis previo Colesterol < 200 mg/dl y HDL > 35 mg/dl . Esto está sustentado por evidencia de Artículos de revisión y Consensos . 

10-   Qué hacemos con pacientes con alteración de los valores lipídicos?à Los pacientes con colesterol elevado deben ser evaluados para causas secundarias como Hipotiroidismo , síndrome nefrótico, enfermedad hepática obstructiva y uso de medicamentos que aumentan el colesterol como progestagenos y anabólicos . Si existen enfermedades subyacentes estas deben ser tratadas antes de iniciar el tratamiento para el colesterol.  Luego debemos decidir la terapéutica más adecuada para cada caso .

11-   Cómo elegimos la terapéutica adecuada?à  una ayuda para elegir la intervención más adecuada es la de clasificar a los pacientes en categorías de acuerdo al riesgo de enfermedad cardiovascular en combinación con los niveles de LDL .

 

DIETA

DROGA

OBJETIVO

Hombres y Mujeres con Enfermedad Card (EC)

LDL > 100

LDL > 130

LDL < 100

Hombres y Mujeres sin EC con 2 o + Fact de riesgo de EC

LDL > 130

LDL > 160

LDL < 130

Sin EC con < 2 Fact riesgo EC

LDL > 160

LDL > 190

LDL < 160

Hombres < 35 a y Mujeres < 45 a sin EC

LDL > 160

LDL > 220

LDL < 160

12-    Cuál es la dieta que debemos indicar?à Se recomienda comenzar con dieta en los pacientes mencionados más arriba . El impacto de la dieta es variable .  La meta de la dieta es disminuir la ingesta de ácidos grasos saturados , colesterol ,calorías y aumentar la ingesta de fibras solubles .. El tratamiento dietético debe ser mantenido por un período de 3 a 6 meses antes de decidir instituir terapéutica con drogas .

13-    Qué tipo de actividad física debemos indicar?à La dieta debe ser acompañada por la realización de actividad física , la cual debe ser aeróbica . Ej: caminar , bicicleta o natación

14-   Cuándo debemos indicar drogas ? à Además de las indicaciones establecidas por los niveles de LDL y presencia de factores de riesgo , aquellos con LDL elevado y que no responden a dieta y ejercicio en 3 a 6 meses deben recibir terapia con drogas .

15-   Qué drogas podemos indicar?à  existen cuatro clases de medicaciones disponibles como drogas de primera línea : Ácido nicotínico , Fibratos , Resinas e Inhibidores de la HMGCoa reductasa . Estas drogas disminuyen en diferentes porcentajes las LDL y HDL

DROGAS

LDL

HDL

Ác nicotínico

15 –25%

25-35%

Resinas

15-20%

5%

Estatinas

20-40%

10%

Estrógenos

15%

15%

Gemfibrozil

10-15%

15-20%

 Ácido Nicotínico: ha sido muy utilizado , de bajo costo y alta efectividad . Los efectos colaterales limitan su uso à flushing , hepatitis , gastroenteritis , intolerancia a la glucosa , hiperuricemia . Se inicia el tratamiento con 10 mg con la comida de la noche incrementándose de forma semanal hasta llegar a 1,5 g / d . Si no se llega a la meta se puede seguir aumentando la dosis hasta 3 a 6 g.

Resinas :   Colestiramina y Colestipol . También efectivos , pero su administración está limitada por los efectos colaterales à constipación , náuseas , disconfort abdominal . Se administra Colestiramina 4 g/d o 5g de Colestipol 1 o 2 veces por día . Se puede llegar a dosis de mantenimiento de 16 g y 20 g respectivamente .

Inhibidores de la HMG-COA reductasa : ( Estatinas ) Inhiben en forma competitiva la enzima limitante de la síntesis del colesterol HMG-COA provocando un aumento de los receptores de LDL mejorando la remoción del LDL sanguíneo . Ej: Simvastatina à 5 a 10 mg/d , esta dosis reduce LDL en un 25% , una dosis de 40 mg reduce las LDL en un 40%. Atorvastatina à 10 mg/d reducen las LDL en un 25-30% , 80 mg reducen en un 40-50% . Efectos colaterales : hepatitis , miopatías .

Gemfibrozil :   solamente aprobado para los pacientes sin enfermedad coronaria que tengan las tres anormalidades lipídicas . Es bien tolerado . Efectos colaterales : dispepsia , dolor abdominal . Dosis: 300 mg con la cena y se puede incrementar hasta 1200 .

Estrógenos : deben ser considerados en la mujer postmenopaúsica sin contraindicaciones ya que provocan disminución del LDL colesterol y aumento del HDL colesterol en el primer año del tratamiento , prevención primaria de la enfermedad coronaria lo cual no se observa en las mujeres que ya tenían enfermedad coronaria establecida según el estudio HERS. a- Estrógenos à estriol , estradiol y estrógenos conjugados equinos . b- Progestágenos à acetato de medroxiprogesterona y progesterona micronizada .

Cómo debemos administrarlos? : Existen dos formas de hacerlo à Continua o Cíclica en función de si la administración del progestágeno es únicamente durante algunos días del ciclo o todos los días . a- Forma Cíclica puede a su vez ser de dos maneras : Cíclica americana à estrógenos durante 25 días + progestágenos desde el  día 14  . Cíclico británico à estrógenos todos los días + progestágenos desde día 14 . b- Forma continua : estrógenos + progestágenos todos los días .  Para algunos autores no existe beneficio en suspender los estrógenos pues se ha visto que los sofocones , por ejemplo , se presentan en los días libres de estrógenos .

 

Bibliografía

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2-   Krempf M, Rohmer V, Farnier M, Issa-Sayegh M, Corda C, Sirugue I, Gerlinger C, Masseyeff-Elbaz. Efficacy and safety of micromised fenofibrate in a randomised double-blind study comparing four doses from 200 mg to 400 mg daily with placebo in patients with hypercholesterolemia. Diabetes Metab 2000 Jun 26 ( 3) : 184-191  [Resumen]

3-   Blair SN, Capuzzi DM, Gottlieb SO, Nguyen T, Morgan JM, Cater NB
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  Última Actualización: 03/05/2008

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