TRASTORNOS DE SALUD EN EL ANCIANO

 

 

Definición:

Envejecimiento es el deterioro de la reserva homeostática de cada sistema orgánico

 

Los ancianos son:

      Diferentes

      Envejecer no da síntomas

      Más vulnerables

 

Características

      La presentación de la enfermedad, frecuentemente es atípica

      Deterioro de los mecanismos de compensación

      El criterio unicista resulta inaplicable.

      “Nunca dejes de pensar en un diagnóstico, cuando tengas tres”

      El tratamiento o la prevención deben resultar igualmente o más beneficiosos  que la enfermedad

      Evaluación del anciano: en varias visitas. su amplitud, a determinarse según el estado clínico del paciente.

      El tiempo invertido al principio, en el diagnóstico y prevención disminuye la morbilidad y el empleo de recursos

 

 

Laboratorio del geronte

      PaO2=  104 – (edad x 0.42 )

      Eritrosedimentación acelerada

      Intolerancia a la glucemia posprandial  2 hs.

      Filtración glomerular disminuida  (40%)

 

Recomendaciones de la U.S.PS Task Force para el geronte

      Control de la visión (testeo con la carta de snellen)

      Control tonometría (se recomienda una medición en >65 años).

      Examen fondo de ojo

 

Recomendaciones del control de audición (USPSTF)

Se realiza según el inventario de dificultades en la audición en el anciano (HHIES), con las siguientes preguntas

 

1   A causa de problemas auditivos siente dificultades cuando se reúne con gente nueva.

2   A causa de problemas auditivos Ud. siente frustraciones cuando está hablando con miembros  de su familia

3   Ud. tiene dificultades para oír cuando alguien habla en voz baja.

4   Ud. tiene dificultades por problemas  auditivos

5   Ud tiene dificultades a causa de problemas auditivos con visitas de amigos, parientes, o vecinos.

6   A causa de problemas auditivos Ud. asiste menos a menudo a servicios religiosos.

7   A causa de problemas en audición Ud. tiene discusiones con miembros de su familia

8   Tienes dificultades al oir radio o televisión

9   Ud. experimenta cualquier dificultad con su límite auditivo o dificultades personales o en su vida social

10 A causa de su problema auditivo Ud. tiene dificultades en restaurantes con parientes o amigos

 

Respuestas                     Puntos

       Si                              (4)

       A Veces                    (2)

       No                            (0)

 

Total de puntos:

0  a  8  = Normal

10 a 22= Leve a moderada dificultad

24 a 40= Significativa dificultad

 

 

Factores de riesgos de caídas

      Disminución de la agudeza visual

      Disminución de la audición

      Disfunción vestibular

      Disfunción propioceptiva y neuropatías periféricas

      Demencia

      Trastornos músculo esqueléticos

      Trastornos del pie (juanetes, callos, deformidades, edemas)

      Hipotensión postural

      Consumo de medicamentos

 

 

Medicamentos asociados con riesgo  de caídas en el anciano

      Antidepresivos  tricíclicos

      Antihipertensivos

      Sedantes, benzodiacepinas, fenotiacinas, hipnóticos

      Diuréticos

      Vasodilatadores

      Antiarrítmicos

      Antihistamínicos

      Laxantes

 

Factores Ambientales o Extrínsecos

       Espacios de iluminación pobre y muebles obstructivos

       Pisos inadecuados (deslizables, resbalosos, alfombrados, desniveles, gradas, cordones o cables fuera de lugar, objetos pequeños como juguetes ,zapatos fuera de lugar etc)

       Escaleras (sin iluminación, o interruptores lumínicos mal ubicados, sin pasamanos bilateral, alturas de los peldaños > a 15 cm, sin marca en el primer y último peldaño)

       Cocina (con alacenas en sitios de acceso difícil que resulte necesario doblarse o estirarse para alcanzarlos)

       Baños (sin barras de agarre para ducha, sanitario, y bañaderas; ausencia de tapetes antiderrapantes; asiento del inodoro con altura inadecuada)

       Calzados (deben usarse con planta firme, no usar tacos, deben tener sujeción posterior, no chancletas, no caminar en calcetines

 

 

Causas de Caídas

  •  Accidentes o causas ambientales      
36.9%
  • Debilidad, trastornos del equilibrio o de la marcha
12.3%
  • Crisis de desvanecimiento  
11.4%
  • Mareos o vértigo
7.7%
  • Cambios posturales, hipotensión postural  
5.1%
  •  Lesiones del SNC  
1.2%
  • Sincope  
1.0%
  • Desconocidas
7.0%
  • Otras
17.4%

 

Evaluación de riesgo de caídas por trastornos equilibrio y marcha

·        Interrogatorio e inspección

·        Capacidad de estar sostenido en una pierna por 5 segundos

·        Test get up and go

 

 

Diagnósticos Diferenciales de Hipotensión Ortostática

Comunes:

       Medicamentos

       Deshidratación

       Pérdida de sangre

       Hipopotasemia

       Inmovilidad en cama

       Desnutrición

Neurológicos:

       Central: ACV, tumores, parkinson, demencia

       Periféricos: neuropatías periféricas (diabetes, alcohol, uremia)

Cardiovasculares:

       Cardiomiopatía hipertrófica,

       prolapso mitral,

       grandes venas varicosas

Endócrinos:

       Insuficiencia suprarrenal

       Feocromocitoma

       Hipoaldosteronismo

       Diabetes insípida

Incomunes:

       Hipotensión ortostática idiopática

       Atrofia de múltiples órganos (sínd. Shy drager)

       Tumores carcinoides

       Destrucción de baroreceptores

 

 

Medicamentos que ocasionan Hipotensión Ortostática

      Antianginosos

      Antihipertensivos

      Antidepresivos y tranquilizantes

      Anticolinérgicos

      Antiparkinsonianos

      Antiarrítmicos

      Alcohol

      Antiadrenérgicos (terazosina, etc)

 

 

Inmunizaciones

      Antiinfluenza (anual)

      Antineumococica(al menos una vez en los mayores de 65años; si hay factores de riesgos, repetir cada 6 años)

      Doble adulto TD (cada 10 años; en caso de heridas de riesgos, toxoide tetánico cada 5 años)

 

 

Evaluación del estado mental

Mini mental test de folstein  (mmse)

Test del reloj (clock test)

Interrogatorio a familiares o terceros o informantes (IQCDE)

 

Minimental  Test

1- Orientación

  • día–mes–año–lugar-dirección
Máx 5
  • estación-provincia-ciudad-hospital
Máx 5

2-  Registro

  •  nombrar 3 objetos que el paciente repita
Máx 3

3- Atención y cálculo

  • prueba de los 7 ó MUNDO
Máx 5

4- Recuerdo

  • preguntar por los 3 objetos anteriores
Máx 3
5- Lenguaje   Máx 9
  • nombrar un lápiz y un reloj 
-2 pts.
  • repetir: ningún si y o pero
-1 pto.
  • cumpla una orden de tres pasos
-3 pts.
  • lea y obedezca una orden
-1 pto.
  • escriba una frase
-1 pto.
  • copie un dibujo
-1 pto.
  Total: 30 puntos

 

Un puntaje de 24 o más es considerado normal (87 % a 90 % de sensibilidad y un 80 % a 82% de especificidad.

 

 

Escala de Depresión Geriatrica (GSD)

1-   Está Ud. básicamente satisfecho con su vida.

2-   Ud. a tenido renuncias a ciertas actividades o a perdido interés.

3-   Ud. está aburrido a menudo.

4-   Ud. siente que su vida está vacía.

5-   Ud. tiene un buen espíritu la mayor parte del tiempo.

6-   Es Ud. temeroso de que algo malo le vaya a pasar.

7-   Ud. se siente alegre la mayoría del tiempo.

8-   Ud. se siente a menudo inútil.

9-   Ud. prefiere estar en casa, antes que ir a algún lugar y hacer cosas nuevas .

10- Ud. siente de tener mas problemas con la memoria que la mayoría de las personas.

11- Ud. piensa que es maravilloso estar vivo.

12- Ud. puede derribar lo negativo de su camino.

13- Ud. siente la energía completa.

14- Ud. siente que su situación es irremediable.

15- Piensa que la mayoría de las personas estarían mejor si Ud. no existiera.

 

Resultado

Un punto por respuesta positiva

> de 5 puntos = Depresión Probable

 

 

 

Incontinencia Urinaria: Causas Transitorias

D-        Delirio:  impedimento en reconocer la necesidad de orinar y ubicación del sanitario

I-         Infección: la bacteriuria  asintomática es común en el anciano,  y no es indicación de tratamiento

A-       Uretritis/vaginitis atróficas: evidencias en el examen colposcópico (eritema con sequedad y fragilidad de la mucosa, erosiones y teleangiectasia sangrantes.)

P-        Fármacos: (anticolinérgicos, diuréticos, antidepresivos, sedantes, antipsicóticos, inhibidores cálcicos, IECA, agonistas y antagonistas adrenérgicos alfa, alcohol.etc)

P-        Psicológicos: depresión o psicosis

E-        Exceso de salida de orina: (no alcanza al sanitario) polidipsia primaria, metabólicas (diabetes, hipercalcemias), edemas (insuficiencia cardíacas, cirrosis etc.)

R-        Restricción de la movilidad: imposibilidad de la movilidad y acceso.

S-        Impactación fecal.

 

 

Tipos de Incontinencias en Geriatría

       Incontinencia de urgencia o apremio

       Incontinencia de estrés o esfuerzo

       Incontinencia de sobreflujo

 

 

Incontinencia de Urgencia o Apremio: el síntoma cardinal, necesidad imperiosa de orinar, que no permite alcanzar a tiempo el toilette. Contracciones no inhibidas del detrusor (primarias o secundarias a una patología vesical: infección, litiasis, tumor, etc., o una obstrucción infravesical: próstata, drogas, impactación fecal etc.) Estudio: uroanálisis , ecografía vesical para Residuo Post-miccional, y examen físico (tacto rectal y examen ginecológico)

 

Incontinencia de Estrés o Esfuerzo: (frecuente en la mujer). Síntoma cardinal es el derrame  instantáneo de orina con un esfuerzo (incremento de la presión abdominal, como: risa, estornudo, tos, etc.) Se presenta durante el día y en actividad. Es debida a deficiencias intrínsecas del esfínter o daño o debilidad de los músculos y facias del piso pelviano (trauma, cirugías, partos, menopausia etc.)

 

Incontinencia de Sobreflujo:

Puede ser por:

A) pérdida del tono muscular vesical, subactividad del constrictor (diabetes, cirugía o trauma pélvico, injuria de cordones posteriores espinales, enf. neurológica etc.) Vejiga de gran capacidad, con Residuo Post-miccional > 450 ml. (neurogénica). 

B)  obstrucción uretral o bloqueo. (causa común en el varón) La sobreactividad del músculo constrictor de la vejiga es superada por la obstrucción,  y se produce retención. Eco con RPM >150ml. (el pcte. puede tener antecedentes de urgencia miccional y goteo posmiccional)

 

Reacciones Farmacológicas Iatrogénicas

·        Polifarmacia:

1-  por la prevalencia de la patología en general

2-  tendencia a tratamientos sintomáticos y no a las causas

3-  muchos efectos adversos son tratados con nuevos medicamentos

4-  los medicamentos no prescriptos o dados de baja, no son retirados del ámbito del  pcte. y se siguen  administrando

5-  falta de tendencia a revisar las prescripciones anteriores, sus indicaciones, y su sustento científico (vasodilatadores, neurotropos, psicoenergizantes, etc.)

6-  el estímulo a la automedicación, incluso de fármacos de venta libre (por familiares, farmacéuticos, amigos, medios de comunicación)

·        Déficit cognitivos y perceptivos: Anciano de riesgo es el que presenta deterioro intelectual, trastornos sensoriales, mas de 4 prescripciones, y vive solo.(errores en la posología, dosificación etc. )

·        Mayor sensibilidad a las dosis farmacológicas: Alteraciones en la depuración, farmacocinética;  y  alteraciones en la respuesta. A las mismas concentraciones séricas , farmacodinámica

 

Normas para la prescripción farmacológica en el anciano

1- Estar seguro de que el síntoma no se debe a otro fármaco

2- Utilizar farmacoterapéuticas después de que medidas no farmacológicas hayan sido consideradas

3- Prescribir  en casos, donde el beneficio sea claramente superior al riesgo

4- Iniciar con dosificaciones menores a las del adulto, incrementando con lentitud

5- Conservar el esquema de dosificaciones tan sencillo como sea posible.

6- Suficiente énfasis, en la importancia de revisar las indicaciones de los medicamentos crónicos que el paciente consume, e interrumpirlos siempre que sea posible.

 

 Última Actualización: 03/05/2008

 

Bibliografía:

  1. Resnick NM, Marcantonio ER. How should clinical care of the aged differ?. Lancet 1997 Oct 18;350(9085):1157-8

  2. Miller K. The Geriatric Patient: A Systematic Approach to Maintaining Health. Am. Fam. Physician 2000; 61: 1089-104 [Texto completo]

  3. Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med 1989 Apr 20;320(16):1055-9

  4. Duthie EH Jr. Falls. Med Clin North Am 1989 Nov;73(6):1321-36 [Resumen]

  5. Okumiya K, Matsubayashi K, Nakamura T, Fujisawa M, Osaki Y, Doi Y, Ozawa T. The timed "up & go" test is a useful predictor of falls in community-dwelling older people. J Am Geriatr Soc 1998 Jul;46(7):928-30

  6. Mader SL. Orthostatic hypotension. Med Clin North Am 1989 Nov;73(6):1337-49

  7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975 Nov;12(3):189-98

  8. Kathleen A. Welsh-Bohmer, PhD; Joel C. Morgenlander, MD. Determining the cause of memory loss in the elderly: From in-office screening to neuropsychological referral. Postgraduate Medicine 1999;106(5):99-128. [Texto completo]

  9. Butler RN, Maby JI, Montella JM, Young GPH. Urinary incontinence: Keys to diagnosis of the older woman. Geriatrics 1999; 54(Oct):22-30.[Texto completo en formato PDF]

Comentario:

Actualmente se postula la "evaluación geriátrica integral" como la mejor manera de evaluar al anciano y detectar precozmente situaciones potenciales de riesgo de enfermar con vistas a poner los medios que eviten la enfermedad clínica. En la evaluación "integral" se atienden no solo a problemas médicos (déficit sensoriales, motores, etc) sino que se incide mucho de aspectos psicológicos (depresión, ansiedad, demencia,...), sociales (soledad, entorno familiar conflictivo,...) y económicos (pensiones reducidas, capacidad de autocontrol,...). La detección de dificultades en alguno de los aspectos médicos, psicológico, social o económico, debe orientar la actuación en una o varias direcciones y para que sea efectiva esa actuación se deberían formar equipos multidisciplinarios (generalistas, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, terapeutas sociales,...). Además se requiere una organización estatal que va más allá de los recursos exclusivamente sanitarios: son necesarios recursos sociales (residencias geriátricas) y por supuesto económicos con presupuestos cada vez más cuantiosos.

Dr. José Luis Aguilar Martinez (Granada - España)