ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN CIRUGÍA

 

 

 

La baja incidencia de infección es uno de los medidores más importantes de la calidad en cirugía, y con gran incidencia sobre el resultado final de la misma. Uno de los factores más importantes en lograr excelentes resultados es el uso correcto  de antibióticos profilácticos (ABP). Por lo que este artículo establece una guía de manejo.

 

Principios de la profilaxis de infección de heridas en cirugías.

1

Los ABP no reemplazan una depurada técnica quirúrgica. Un buen antibiótico no cubre una mala cirugía.

2

Selección adecuada del paciente y de la cirugía de acuerdo al riesgo de infección.

3

Seleccionar el antibiótico contra el germen patógeno más probable. Es importante conocer la propia flora de cada institución y su sensibilidad a los antibióticos utilizados en la profilaxis.

4

Un solo antibiótico es casi siempre efectivo.

5

El antibiótico debe ser administrado inmediatamente previa a la cirugía. La recomendación actual es administrar la dosis de ABP en el momento de la inducción anestésica. La vida media debe ser suficientemente larga como para mantener niveles tisulares durante la cirugía.

6

La dosis debe ser igual a la dosis a la dosis terapéutica completa con el objeto de lograr adecuados niveles séricos y tisulares.

7

Se utiliza una segunda dosis si el procedimiento dura más de 4 horas o el doble del tiempo de la vida media del antibiótico.

8

No es necesario utilizar profilaxis por más de 24 horas.

9

Se debe utilizar el antibiótico menos tóxico, de más bajo costo y que menor inducción de resistencia bacteriana produzca.

10

El Comité de Infecciones debe hacer un control permanentes de los gérmenes resistentes que puedan surgir y hacer recomendaciones sobre los esquemas utilizados.

 

 

Complicaciones del uso de ABP

 

Toda droga tiene potenciales complicaciones:

1.      Toxicidad del antibiótico: debe ser muy baja, y aún más baja si se utiliza una sola dosis.

2.      Alergia: Son poco frecuentes pero siempre deben ser tenida en cuenta, e interrogar sobre el tema al paciente o realizar las pruebas de sensibilidad.

3.      Resistencia bacteriana: Se presenta sobre todo con la utilización de antibióticos de amplio espectro cuando no están indicados y por tiempos prolongados. Si se utilizan antibióticos de espectro dirigido y en dosis única este problema no se debe presentar.

4.      Colitis pseudomembranosa. Es poco frecuente, pero está descrita.

 

 

Selección del antibiótico

 

El antibiótico elegido debe ser activo contra las bacterias más probables causantes de infección de la herida y por lo general una sola droga es suficiente. La excepción son los casos de cirugía de colon, traumatismo penetrante abdominal y cirugía abdominal de emergencia en que se espera encontrar flora mixta.

La selección del ABP se basa en la flora habitual del lugar anatómico donde se realizará la cirugía, además de la flora nosocomial de cada institución

 

 

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infección de herida

Lugar

Aerobios

Anaerobios

Boca y esófago

Estreptococo

Bateroides, peptoestreptococo, fusobacteria.

Estómago

Bacilos entéricos Gram (-), estreptococo.

 

Tracto biliar

Bacilos entéricos Gram (-), enterococo.

Clostridium

Ileon y colon

Bacilos entéricos.

Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium

 

 

ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes.

 

Antibiótico

Dosis

Vía

Aerobios Gram (+) y Gram (-)

Cefazolina

1 g

IV

Paciente alérgico o germen resistente

Vancomicina

1 g

IV

Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-)

Clindamicina o

Metronidazol +

Aminoglucósido

(o su equivalente)

600 mg

1 g

1,5 mg/kg.

IV

IV

IV

Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-)

Cefoxitina

1 g

IV

 

 

La administración de ABP se basa en el riesgo de infección de heridas, y para ello es indispensable conocer la clasificación de heridas.

 

 

Clasificación de heridas

Limpia

La cirugía no penetra el tracto digestivo, respiratorio o genitourinario. No traumática. No presenta inflamación. No hay errores de técnica quirúrgica.

Limpia-contaminada

Cirugía que penetra el tracto digestivo o respiratorio sin contaminación importante. Apendicectomía. Cirugía de orofaringe. Cirugía de vagina. Cirugía de tracto genitourinario sin infección. Cirugía de vía biliar sin infección. Errores menores de técnica quirúrgica.

Contamianda

Contaminación franca proveniente del tracto gastrointestinal. Heridas traumáticas. Errores mayores de técnica quirúrgica. Cirugía de tracto genitourinario o vía biliar en presencia de orina o bilis infectada. Cirugía a través de tejidos limpios para llegar a un absceso.

Sucia

Heridas traumáticas con severa contaminación. Cirugía en tejidos con contaminación evidente

 

 

La indicación de ABP en base al tipo de heridas:

1.      Cirugía limpia: el riesgo de infección es bajo por lo que no está indicado el uso de antibióticos profilácticos, excepto en la herniorrafia inguinal, donde existe evidencia que avala el uso de cefazolina para evitar fascitis necrotizantes severas.

2.      Cirugía limpia-contaminada: Incidencia de infección relativamente alta, por lo que es indicación absoluta el uso de ABP. Ejemplo cirugía convencional electiva de vías biliares.

3.      Cirugía contaminada: Siempre están indicados. No se pueden considerar como profilácticos porque se continúa su uso en forma terapéutica por un período más prolongado. Por lo general se usan combinaciones de antibióticos: clindamicina o metronidazol más un aminoglucósido, una cefalosporina de 3ra. generación, o la combinación de ampicilina con sulbactam o cefoperazona con sulbactam.

4.      Cirugía sucia: Iguales consideraciones que para heridas contaminadas.

 

 

Factores de riesgo

 

Existen riesgos comunes a cualquier tipo de cirugía que obligan al uso de ABP ante cualquier tipo de cirugía, y son:

1.      Más de 3 diagnósticos en su historia de ingreso,

2.      Hospitalización prolongada debido a la colonización por bacterias multirresistentes y,

3.      Pacientes mayores de 70 años por su fisiología especial

 

 

Bibliografía:

1.      Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, Sweet RL, wenzel RP. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994;18(3):422-7 [Resumen]

2.      Gyssens IC. Preventing postoperative infections: current treatment recommendations. Drugs 1999 Feb;57(2):175-85 [Resumen]

Última Actualización: 03/05/2008