RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL FALLO CARDÍACO CRÓNICO

 

 

 

Palabras claves: Insuficiencia cardíaca, tratamiento, guía

 

El fallo cardíaco o Insuficiencia Cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo en que pueden resultar cualquier enfermedad cardíaca que empeore la capacidad del ventrículo en eyectar sangre.

 

Evaluación del paciente con IC

·        El estado funcional del paciente con IC es comúnmente evaluado con la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Otras mediciones (como las pruebas de ejercicio e instrumentos de calidad de vida), algunos muy usados en estudios clínicos, no necesariamente proveen de información adicional importante para le manejo de la mayoría de los pacientes en la práctica clínica. Sin embargo, la determinación del consumo de oxígeno pico (con el uso de mediciones del intercambio de gases), puede ser útil en interpretar los síntomas del paciente y en juzgar  la aptitud del paciente para programas de rehabilitación, trabajo o transplante cardíaco.

·        Evaluar el estado de hidratación como un factor crítico para determinar el uso de diuréticos en la IC, pero algunos médicos no juzgan al tratamiento adecuado de la IC solamente por la medición  de una diuresis adecuada. Pacientes sin evidencia de retención de fluidos deberían ser considerados para ser tratados apropiadamente únicamente cuando reciben tratamientos que pueden atenuar la progresión de la IC.

·        La medición más importante en un paciente con IC, es la valoración de la fracción de eyección ventricular izquierda (FeyVI), distinguiendo los pacientes con disfunción sistólica de los que tienen otras causas de IC. El uso del ecocardiograma bidimensional combinado con estudios de flujo Doppler, no siempre permite al médico estimar la FeyVI, pero además permite valorar cuantitativamente las dimensiones, geometría, engrosamientos, y motilidad regional de los ventrículos derecho e izquierdo, así como también la evaluación cualitativa del pericardio, válvulas y estructuras vasculares.

·        No se justifica el uso rutinario de evaluaciones hemodinámica, neurohormonal, y electrofisiológica, o de mediciones seriadas de la fracción de eyección (Fey) por imágenes no invasivas en pacientes con IC estable. Métodos invasivos hemodinámicos y electrofisiológicos son usados primariamente para la evaluación de pacientes con fallo de bomba o arritmias que comprometen la vida o no responden al tratamiento, incluyendo pacientes que son considerados para transplante cardíaco.

 

Estrategias para prevenir la IC

·        Intervenciones que controlan los factores de riesgo coronarios (hipertensión, hiperlipidemia, y tabaquismo) que pueden reducir el riesgo de IC y muerte.

·        En pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM), el uso de estrategias de reperfusión (trombólisis o angioplastía) y un antagonista neurohormonal (IECA y/o b-bloqueantes) pueden reducir la mortalidad, especialmente en pacientes con injuria miocárdica previa.

·        En pacientes con disfunción del VI, seguida de una injuria reciente o remota, el uso de un antagonista neurohormonal (IECA y/o b-bloqueantes) puede reducir el riesgo de muerte o desarrollo de IC. El bloqueo neurohormonal combinado (IECA y b-bloqueantes) puede producir beneficios combinados.

 

Medidas generales para el manejo de la IC

·        Medidas para reducir el riesgo de nueva injuria cardíaca: Esto incluye 1) cesación del tabaquismo; 2) reducción de peso en pacientes obesos; 3) control de la hipertensión, hiperlipemia, y diabetes mellitus; y 4) discontinuación del uso de alcohol.

·        Medidas para mantener el balance de fluidos. Los pacientes deberían restringir la ingesta diaria de sal a un grado moderado (a £ 3 g/d), y el peso debería ser medido diariamente para detectar tempranamente la retención de fluidos.

·        Medidas para mejorar el estado físico: Los pacientes con IC deberían ser instruidos para limitar su actividad física, pero deberían ser animados a realizar ejercicio en grado moderado

·        Mediciones recomendadas en pacientes seleccionados: Esto incluye: 1) control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular (FA) u otras taquicardias supraventriculares; 2) anticoagulación en pacientes con FA o con eventos embólicos previos (y posiblemente, otros pacientes de alto riesgo); y 3) revascularización coronaria en pacientes con angina (y posiblemente, en pacientes con miocardio isquémico pero viable)

·        Medidas farmacológicas que deben ser evitadas: Esto incluye: 1) uso de agentes antiarrítmicos para suprimir arritmias ventriculares asintomáticas; 2) uso de antagonistas cálcicos; y 3) uso de agentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINES).

·        Otras medidas recomendadas: Esto deberías incluir: 1) inmunización para influenza y neumococo; y 2) vigilancia ambulatoria estrecha para detectar evidencia temprana de deterioro clínico.

 

Uso de diuréticos en IC

·        Los diuréticos deben prescribirse para todos los pacientes con IC que tienen evidencia de o una predisposición de retención de fluidos, estas drogas solo sirven para controlar la retención hídrica en la IC. Sin embargo, los diuréticos no deberían ser usados solos ni siquiera cuando los síntomas de IC son controlados, pero deberían ser combinados con un IECA o un b-bloqueante.

·        La meta de la terapia con diuréticos es eliminar los síntomas tanto como los signos físicos de retención de fluidos, evaluado por la presión venosa yugular o edemas periféricos, o ambos. Si la hipotensión o azoemia es observada antes de alcanzar estas metas, el médico debe disminuir la velocidad de la diuresis, pero debe ser mantenida hasta que la retención de fluidos es eliminada, tanto tiempo como los cambios en la presión sanguínea y la función renal son de una severidad leve o moderada y no producen síntomas.

·        La más útil aproximación para seleccionar la dosis, y el monitoreo de la respuesta, de la terapia diurética es por la medición del peso corporal, preferiblemente en forma diaria.

·        Los diuréticos pueden alterar la eficacia y toxicidad de aproximadamente todas las drogas usadas para el tratamiento de la IC. Dosis bajas de diuréticos pueden conducir a retención de fluidos, que pueden disminuir la respuesta de los IECA e incrementar el riesgo de tratamiento con b-bloqueantes. Sobredosis de diuréticos pueden conducir a una depleción de volumen, que puede incrementar la probabilidad de producir hipotensión con IECA y vasodilatadores y el riesgo de insuficiencia renal con IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II.

·        Resistencia a los diuréticos (que acompaña la progresión de la IC) puede ser superada: 1) por la administración intravenosa de diuréticos; 2) por el uso de ³ 2 diuréticos en combinación (ej., furosemida y metolazona); o 3) por el uso en cortos períodos de tiempo de drogas que incrementan el flujo sanguíneo renal (ej., dopamina y dobutamina). La resistencia al uso de diuréticos también puede ser causada por terapia concomitante con AINES.

 

Uso de IECA en la IC

·        Todos los pacientes con IC secundaria a disfunción sistólica del VI deberían recibir IECA, a menos que tengan intolerancia o contraindicaciones para esta clase de drogas. En pacientes con evidencia o historia previa de retención de fluidos, los IECA son usados generalmente combinados con diuréticos. También son recomendados en pacientes con disfunción sistólica del VI que no tienen síntomas de IC.

·        Los pacientes que reciben IECA deberían ser notificados que 1) los efectos colaterales pueden ocurrir tempranamente, pero generalmente no pueden ser evitados en el uso a largo plazo de la droga; 2) la mejoría sintomática puede no ser vista hasta que los pacientes reciban algunas semanas o meses de tratamiento; y 3) los IECA pueden reducir el riesgo de progresión de enfermedad incluso si los síntomas del paciente no ha respondido favorablemente al tratamiento.

·        Los IECA son indicados en el manejo a largo plazo de la IC crónica. Estas drogas no deberían ser usadas para estabilizar pacientes agudamente enfermos (terapia de "rescate"), ej., pacientes internados en unidad de cuidados intensivos con IC refractaria que requieren soporte vasopresor intravenoso.

·        Aunque los estudios clínicos sugieren que todos los IECA ejercen probablemente efectos favorables en la IC, se debería preferir administrar las dosis de los IECA específicos evaluados en estudios a gran escala.

 

Uso de los b-bloqueantes en la IC

·        Todos los pacientes con IC estable (clase NYHA II o III) debido a Disfunción sistólica del VI deberían recibir b-bloqueantes, a menos que tengan alguna contraindicación para su uso o no sean tolerados los mismos; los b-bloqueantes son generalmente usados combinados con diuréticos e IECA.

·        Los pacientes que reciben terapia con b-bloqueantes deberían ser notificados que 1) los efectos colaterales pueden ocurrir tempranamente, pero generalmente no pueden ser evitados en el uso a largo plazo de la droga; 2) la mejoría sintomática puede no ser vista hasta que los pacientes reciban 2-3 meses de tratamiento; y 3) los b-bloqueantes pueden reducir el riesgo de progresión de enfermedad incluso si los síntomas del paciente no ha respondido favorablemente al tratamiento.

·        Se necesitan más datos sobre el efecto de los b-bloqueantes en pacientes inestables o en pacientes con síntomas clase IV (corriente o reciente) antes que estas drogas sean recomendadas en tales pacientes.

·        Los b-bloqueantes son indicados en el manejo a largo plazo de la IC crónica. Estas drogas no deberían ser usadas para estabilizar pacientes agudamente enfermos (terapia de "rescate"), incluyendo pacientes internados en unidad de cuidados intensivos con IC refractaria que requieren soporte intravenoso.

 

Uso de Digital en la IC

·        La digoxina es recomendada para mejorar el estado clínico de pacientes con IC debido a disfunción sistólica del VI y debería ser usada en combinación con diuréticos, IECA, o b-bloqueantes. Esta droga es también recomendada en pacientes con IC que tienen fibrilación auricular de alta respuesta, aún cuando los b-bloqueantes pueden ser más efectivos en controlar la respuesta ventricular durante el ejercicio.

·        Aunque algunos médicos apoyan el uso de los niveles séricos como guía de selección de la dosis apropiada de digoxina, no existe evidencia que soporte la validez de esta recomendación.

·        A pesar del penetrante temor acerca de la toxicidad, la digoxina es bien tolerada en la mayoría de los pacientes con IC. La terapia a largo plazo con digoxina puede ejercer efectos cardiovasculares deletéreos a dosis que son generalmente consideradas por debajo del rango terapéutico

 

Rol de la combinación de Hidralazina - Nitratos en la IC

·        La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide debería no ser usado en el tratamiento de la IC en pacientes que no han usado previamente IECA, y no deberían ser sustituidos los IECA en pacientes que los toleran sin dificultad.

·        A pesar de la carencia de datos con la combinación de vasodilatadores en pacientes que no toleran los IECA, el uso combinado de hidralazina y dinitrato de isosorbide debería ser considerado como una opción terapéutica en algunos pacientes, particularmente en aquellos que no pueden ingerir IECA por hipotensión o Insuficiencia renal.

·        Es escasa la evidencia que soporta el uso de nitratos solos o hidralazina sola en el tratamiento de la IC.

 

Rol de los bloqueantes de los receptores de Angiotensina y antagonistas de la Aldosterona en la IC.

·        No existe evidencia convincente de que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son equivalentes o superiores a los IECA en el tratamiento de la IC. Por lo tanto, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deberían ser usados para el tratamiento de la IC en pacientes que no han usado previamente los IECA y no deberían ser sustituidos los IECA en pacientes que toleran los IECA sin dificultad.

·        Por la carencia de evidencia contundente que soporten la eficacia de estas drogas en la IC, es razonable que se debe prescribir antagonistas de los receptores de la angiotensina II en lugar de IECA únicamente en pacientes que presenten intolerancia a los IECA debido a angioedema o tos intratable. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II producen con la misma probabilidad que los IECA, hipotensión, empeoramiento de la función renal e hiperkalemia.

·        La espironolactona reduce la mortalidad en pacientes con síntomas clase IV (corriente o reciente), el uso de esta droga merece consideración en pacientes con IC avanzada.

 

Rol de los calcio-antagonistas en la IC

·        Por la carencia de evidencia que soporten su eficacia, los calcio-antagonistas no deberían ser usados en el tratamiento de la IC. Estudios a gran escala de los agentes más nuevos no proveen de evidencia fuerte que el tratamiento a largo plazo con estas drogas pueden mejorar los síntomas de la IC o prolongar la sobrevida.

·        Por lo que concierne a la seguridad, la mayoría de los calcio-antagonistas deberían ser evitados en pacientes con IC, aún cuando son usados para el tratamiento de la angina o la hipertensión. En los agentes disponibles, Los estudios clínicos proveen datos sobre seguridad a largo plazo únicamente para la amlodipina y felodipina. Existe evidencia fuerte que la amlodipina no afecta adversamente en la sobrevida.

·        La posibilidad de que la amlodipina pueda tener un efecto favorable en la sobrevida de pacientes con miocardiopatía no isquémica requiere estudios adicionales (y confirmación) antes de que tales hallazgos sean aplicados en pacientes con IC.

 

Rol de los agentes antiarrítmicos en la IC

·        La clase I de agentes antiarrítmicos no debería ser usada en pacientes con IC, excepto en el tratamiento inmediato de arritmias ventriculares que comprometen la vida que son refractarias al tratamiento.

·        Algunos agentes antiarrítmicos de clase III (ej., amiodarona) no parecen incrementar el riesgo de muerte en pacientes con IC crónica. Tales drogas son preferidas sobre los agentes de clase I cuando son usadas en el tratamiento de arritmias auriculares en pacientes con disfunción del VI.

·        Dada su conocida toxicidad y la dudosa evidencia sobre su eficacia, la amiodarona no se recomienda para uso general para prevenir la muerte (o muerte súbita) en pacientes con IC ya tratados con drogas que reducen la mortalidad (ej., IECA o b-bloqueantes).

·        Los médicos deberían monitorear y corregir cualquier deficiencia en el balance del potasio y magnesio, puesto que esto puede causar arritmias ventriculares y auriculares o alterar la eficacia y toxicidad de las intervenciones antiarrítmicas.

 

Anticoagulación en la IC

·        A pesar de la falta de evidencia que soporte los datos, algunos médicos prescriben anticoagulación en todos los pacientes con marcada depresión de la fracción de eyección ventricular y en corazones dilatados. Otros en aquellos que detectan la presencia de un trombo cardíaco.

·        La anticoagulación con warfarina podría aparecer como más justificado en pacientes con IC que han experimentado un evento embólico previo o en los que presenten fibrilación auricular

 

Rol de la administración ambulatoria de agentes inotrópicos positivos en la IC

·        Por los insuficientes datos que demuestren la eficacia y toxicidad, el uso de la administración intermitente de agentes inotrópicos positivos (en el hogar, clínicas de tratamiento ambulatorio, o en una unidad de corta estadía) no puede ser recomendada en el tratamiento de la IC, incluso en estadios avanzados.

·        El uso a largo plazo de agentes inotrópicos positivos intravenosos puede incrementar el riesgo de muerte. Es reconocido que semejante riesgo merece ser corrido en pacientes altamente seleccionados con síntomas refractarios de IC de reposo y no pueden ser destetados del soporte inotrópico intravenoso continuo. Es posible que la administración continua de agentes inotrópicos positivos podría mejorar la calidad de vida en pacientes que de otra manera sería imposible ser dados de alta del hospital o mantener una estabilidad clínica como un paciente ambulatorio por más que unos pocos días.

 

Bibliografía:

1.      Packer M, Cohn JN. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure. Am J Cardiol 1999; 83(2A):2A-38A.

Última Actualización: 03/05/2008