SEXTO REPORTE DEL JOINT NATIONAL COMMITTEE EN PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

(JNC VI)

 

 

 

Palabras claves: hipertensión arterial, guía

 

El conocimiento de la hipertensión (HTA), tratamiento y control se ha incrementado en las pasadas 3 décadas. El porcentaje de mortalidad asociada a la edad por accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria ha declinado durante este tiempo. La incidencia insuficiencia renal crónica (IRC) y la prevalencia de fallo cardíaco (IC) se ha incrementado. La prevención y tratamiento de la hipertensión y el compromiso de órganos blanco es el desafío más importante de la salud pública.

 

Clasificación de la presión arterial en adultos mayores de 18 años:

 

Categoría

Presión Arterial Sistólica (mmHg)

 

Presión Arterial Diastólica (mmHg)

Optima

<120

y

<80

Normal

<130

y

<85

Normal-Alta

130-139

o

85-89

Hipertensión

 

 

 

            Estadio 1

140-159

o

90-99

            Estadio 2

160-179

o

100-109

            Estadio 3

³180

o

³110

 

Recomendaciones para seguimiento basada el Presión Arterial inicial para adultos

 

Presión Arterial Inicial (mmHg)

 

Sistólica

Diastólica

Seguimiento recomendado

<130

<85

Control en 2 años

130-139

85-89

Control en 1 año + modificaciones del estilo de vida

140-159

90-99

Confirmar dentro de 2 meses + modificaciones del estilo de vida

160-179

100-109

Evaluar o referir a un centro de salud dentro de 1 mes

³180

³110

Evaluar o referir a un centro de salud inmediatamente o dentro de 1 semana dependiendo de la situación clínica

 

Componentes para la estratificación de riesgo cardiovascular en pacientes con HTA

1- Factores de riesgo mayores:

·        Tabaquismo

·        Dislipidemia

·        Diabetes Mellitus

·        Edad mayor de 60 años

·        Sexo (masculino o mujeres post-menopáusicas)

·        Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años o hombres menores de 55 años

2- Daño de órganos blanco / Enfermedad cardiovascular clínica (DOB/ECC)

·        Enfermedad cardíaca (hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto de miocardio previo, revascularización coronaria previa, fallo cardíaco)

·        Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio

·        Nefropatía

·        Enfermedad arterial periférica

·        Retinopatía

 

Estratificación del riesgo y tratamiento

 

Estadios de Presión Arterial (mmHg)

Grupo de Riesgo A

(No factores de riesgo; no DOB/ECC†)

Grupo de riesgo B

(Por lo menos 1 factor de riesgo, no incluyendo Diabetes; no DOB/ECC)

Grupo de riesgo C

(DOB/ECC y/o Diabetes, con o sin otros factores de riesgo)

Normal-Alta (130-139/85-89)

Modificaciones del estilo de vida

Modificaciones del estilo de vida

Tratamiento con drogas‡

Estadio 1 (140-159/90-99)

Modificaciones del estilo de vida (más de 12 mese)

Modificaciones del estilo de vida (más de 6 meses)

Tratamiento con drogas

Estadio 2 y 3 (³160/³100)

Tratamiento con drogas

Tratamiento con drogas

Tratamiento con drogas

DOB/ECC: Daño de órganos blanco / Enfermedad cardiocascular clínica

‡ Para aquellos con fallo cardíaco, insuficiencia renal o diabetes.

 

Modificaciones del estilo de vida para prevención y manejo de la hipertensión.

1.      Bajar de peso en caso de presentar sobrepeso

2.      Limitar la ingesta de alcohol a no más de 28g (30ml) de etanol (por ej: 720ml de cerveza, 300ml de vino, o 60ml de whisky) por día; o 14g (15ml) de etanol por día en mujeres o personas de bajo peso.

3.      Incremento de la actividad física aeróbica (30-45min la mayoría de los días de la semana)

4.      Reducir la ingesta de sodio a no más de 100mmol/d (2,4g de sodio o 6g de cloruro de sodio)

5.      Mantener una adecuada ingesta en la dieta de potasio (aproximadamente 90mmol/d)

6.      Mantener una adecuada ingesta en la dieta de calcio y magnesio, para la salud general.

7.      Detener el hábito tabáquico y reducir la ingesta en la dieta de grasa saturada y colesterol, para la salud cardiovascular global

 

Consideraciones para individualizar el tratamiento con drogas antihipertensivas

 

Indicación

Droga antihipertensiva

Indicación forzada excepto que presente alguna contraindicación

Diabetes Mellitus (tipo I) con proteinuria

IECA

Fallo cardíaco

IECA, diuréticos

Hipertensión sistólica aislada (en pacientes ancianos)

Diuréticos (preferidos), AC (DHP de acción prolongada)

Infarto de miocardio

b-bloqueantes (no ASI), IECA (con disfunción sistólica)

Pueden tener efectos favorables en condiciones comórbidas (lista por orden alfabético)

Angina

b-bloqueantes, AC

Diabetes Mellitus (tipo I y II) con proteinuria

IECA (preferido), AC

Diabetes Mellitus (tipo II)

Bajas dosis de diuréticos

Dislipidemia

a-bloqueantes

Fallo cardíaco

Carvedilol, Losartan

Hipertensión inducida por ciclosporina

AC

Hipertensión preoperatoria

b-bloqueantes

Hipertiroidismo

b-bloqueantes

Infarto de miocardio

Diltiazem, Verapamilo

Insuficiencia renal (cuidado en hipertensión renovascular y creatinina ³3mg/dl

IECA

Migraña

b-bloqueantes (no CS), AC (no DHP)

Osteoporosis

Tiazidas

Prostatismo (Hiperplasia benigna)

a-bloqueantes

Taquicardia y fibrilación auricular

b-bloqueantes, AC (no DHP)

Temblor esencial

b-bloqueantes (no CS)

Pueden tener efectos desfavorables en condiciones comórbidas (lista por orden alfabético)

Bloqueo AV de 2do o 3er grado

b-bloqueantes, AC (no DHP)

Depresión

b-bloqueantes, a-agonistas centrales, reserpina

Diabetes Mellitus (tipo I y II)

b-bloqueantes, altas dosis de diuréticos

Dislipidemia

b-bloqueantes (no ASI), diuréticos (altas dosis)

Embarazo

IECA, Bloqueantes de los receptores de Angiotensina II

Enfermedad broncoespástica

b-bloqueantes

Enfermedad renovascular

IECA, Bloqueantes de los receptores de Angiotensina II

Enfermedad vascular periférica

b-bloqueantes

Fallo cardíaco

b-bloqueantes (excepto carvedilol), AC (excepto amlodipina; felodipina)

Gota

Diuréticos

Hepatopatía

Labetalol, Metildopa

Insuficiencia renal

Agentes ahorradores de Potasio

Abreviaturas:

IECA: Inhibidores de la Enzima Convetidora

AC: Antagonistas Cálcicos

DHP: Dihidropiridinas

ASI: Actividad Simpaticomimética Intrínseca

CS: Cardioselectivo

 

Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión

 

Empezar o continuar con las modificaciones del estilo de vida

ß

No se logra la meta de Presión Arterial (<140/90mmHg)

Las metas son más bajas en pacientes con Diabetes o Enfermedad Renal

ß

Drogas de elección inicial

Tratamiento individualizado según enfermedad de base

Iniciar con bajas dosis con una droga de acción prolongada y de una sola toma diaria

Combinaciones con bajas dosis puede ser apropiado

ß

No se obtiene la Presión Arterial deseada

ß

No se obtiene respuesta o presenta efectos colaterales: Sustituir por otra droga de diferente clase

Inadecuada respuesta pero bien tolerada: Adicionar un segundo agente de diferente clase (diuréticos ya no son utilizados)

ß

No se obtiene la Presión Arterial deseada

ß

Continuar adicionando agentes de otras clases

Considerar la derivación a un especialista en Hipertensión

 

 

Causas de inadecuada respuesta a la terapéutica

1.      Pseudoresistencia: hipertensión de "guardapolvo blanco", pseudohipertensión en pacientes ancianos, uso de tensiómetro con manguito común en brazos muy obesos.

2.      No adherencia a la terapéutica

3.      Sobrecarga de volumen: ingesta excesiva de sal, daño renal progresivo (nefroesclerosis), retención de fluidos por reducción de la presión arterial, terapia diurética inadecuada.

4.      Causas relacionadas a drogas: dosis demasiado bajas, tipo de diurético erróneo, combinaciones inapropiadas, inactivación rápida (ej. hidralazina), acción e interacción de drogas (simpaticomiméticos, descongestivos nasales, supresores del apetito, cocaína y otras drogas ilícitas, cafeína, anticonceptivos orales, esteroides adrenales, ciclosporina, eritropoyetina, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos)

5.      Condiciones asociadas: tabaquismo, incremento de la obesidad, apnea del sueño, insulino resistencia/ hiperinsulinemia, ingesta de etanol mayor a 28g/d (30ml), hiperventilación inducida por ansiedad o ataques de pánico, dolor crónico, vasoconstricción intensa (arteritis), síndrome cerebral orgánico (ej déficit de memoria).

6.      Causas identificables de hipertensión.

 

Guía general para mejorar la adherencia a la terapia antihipertensiva:

1.      Ser conciente de los signos de un paciente no adherente de la terapia antihipertensiva.

2.      Establecer las metas de la terapia: Reducir la presión arterial a niveles no hipertensivos con mínimos o sin efectos adversos.

3.      Educar al paciente sobre la enfermedad, y comprometerlo con su familia en el tratamiento. Hacerlos medir la presión arterial en el hogar.

4.      Mantener contacto con el paciente, considerar telecomunicaciones.

5.      Alentar en las modificaciones del estado de vida.

6.      Integrar la toma de los comprimidos a su actividad rutinaria de la vida diaria.

7.      Prescribir medicaciones de acuerdo a los principios activos, favoreciendo formulaciones de acción prolongada.

8.      Detener tratamientos ineficaces y cambiar a otro diferente

9.      Anticipar efectos adversos, y ajustar la terapia para prevenir, minimizar o disminuir los efectos colaterales.

10.  Continuar adicionando drogas efectivas y toleradas, en forma progresiva, en dosis suficiente hasta obtener la meta terapéutica.

11.  Alentar una actitud positiva sobre las metas alcanzadas

12.  Considerar en algunos casos el manejo por medio de una enfermera.

 

Drogas utilizadas en el embarazo

 

Drogas sugeridas

Comentario

a-agonistas centrales

Metildopa (C) es la droga de elección recomendado por el NHBPEP Working Group

b-bloqueantes

Atenolol (C) y Metoprolol (C) aparece como segura y efectiva en el embarazo tardío. Labetalol también aparece como efectiva (a- y b-bloqueante)

Antagonistas cálcicos

Potencial sinergismo con el sulfato de magnesio, puede producir hipotensión (C)

IECA, bloqueantes de los receptores de la angiotensina II

Anormalidades fetales, incluyendo muerte. No deben ser usadas en el embarazo (D)

Diuréticos

Diuréticos (C) son recomendados para hipertensión crónica antes de la gestación o en pacientes sodio-sensibles

Vasodilatadores directos

Hidralazina (C) es la droga parenteral de elección basada en una larga historia de seguridad y eficacia.

Abreviaturas:        (C): efectos adversos en animales, no en estudios controlados en humanos

                                (D): Evidencia positiva de riesgo fetal

 

Bibliografía:

1.      The Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157(24):2413-2444. [Resumen]

Última Actualización: 03/05/2008