ENFERMEDAD DE PARKINSON

 

 


La EP es una entidad clinicopatológica de etiología múltiple. La enfermedad de Parkinson (EP) es una de las enfermedades crónicas neurodegenerativas más frecuentes del anciano. La prevalencia de dicha enfermedad varía notablemente entre las distintas áreas geográficas y los estudios realizados. Sin embargo, la comparación de los resultados de estos estudios se hace difícil debido a la ausencia de criterios diagnósticos unánimemente aceptados y de un marcador biológico diagnóstico

 

Los elementos clínicos que la caracterizan son:

 

1. La existencia de un síndrome acinético rígido, con presencia constante de acinesia y rigidez, y variable de temblor en reposo, trastorno postural, a los que se asocian con frecuencia depresión, demencia, trastorno autosómico, caracterizado sobre todo por lentitud gastrointestinal, problemas de control urinario y trastorno de función glandular. Es decir, la EP consta de un núcleo duro, el síndrome acinético rígido, pero también de una gran variabilidad clínica.

 

2. La respuesta duradera del trastorno motor al tratamiento correcto con dosis adecuadas de L-DOPA o agonistas dopaminérgicos (se eliminan, por tanto, las enfermedades con parkinsonismo postsináptico).

 

3. La ausencia de signos incompatibles, como demencia grave y trastorno del equilibrio como síntomas iniciales, o disfunción autonómica incapacitante, oftalmoplejía, retinopatía, ataxia, trastorno de función de primera o segunda motoneuronas, signos de lateralización cerebral, etc. (se eliminan, por tanto, los parkinsonismos degenerativos y las demencias tipo Alzheimer o mixtas ­Alzheimer más enfermedad con distribución difusa de cuerpos de Lewy­ con signos par kinsonianos).

 

Desde el punto de vista histológico, son necesarios dos criterios:

 

1. Existe atrofia neuronal que afecta sobre todo a la sustancia negra (se descartan, por consiguiente, las enfermedades que producen síntomas clínicos indistinguibles de los mencionados, pero que no comportan pérdida de neuronas, como los déficit de hidrolasa de GTPc o de tirosina hidroxilasa, o las que producen atrofia predominante del estriado, como la enfermedad de Hallervorden-Spatz [HS] del anciano, la atrofia palidal o de otras áreas cerebrales, incluidos el circuito límbico y los lóbulos frontales, como las demencias frontotemporales asociadas a parkinsonismo).

 

2. La pérdida neuronal descrita puede asociarse a cuerpos de Lewy o a otras alteraciones citológicas, como la degeneración neurofibrilar inmunorreactiva a la proteína tau. La EP y los cuerpos de Lewy no forman matrimonio fidelísimo, sino solamente una relación estable. El cuerpo de Lewy coquetea con frecuencia con otras enfermedades, como la ataxia-telangiectasia, la enfermedad de HS, la esclerosis lateral amiotrófica y, sobre todo, con individuos sanos a los que se ha acusado, sin pruebas, de ser preparkinsonianos. El cuerpo de Lewy es el elemento característico de la demencia por cuerpos de Lewy, cuya identidad con la EP aún no ha sido demostrada. Por otro lado, la enfermedad genética que con más frecuencia se asocia a EP, las mutaciones del gen Park-2, no se acompaña de cuerpos de Lewy.

 

 

Mutaciones causantes de la enfermedad de Parkinson asociadas con herencia autosómica dominante

Mutaciones del gen de la a-sinucleína o gen Park-1

Este gen se encuentra localizado en el cromosoma 4, en la región 4q21-q221. Hasta la fecha se han encontrado dos mutaciones del gen Park-1 asociadas a EP. La primera, Ala53Thr, se encontró2 en una gran familia originaria del sur de Italia y en algunas familias griegas. La segunda mutación, Ala30Pro, sólo se ha identificado3 en una única familia en Alemania.

La detección de estas mutaciones es muy fácil, puesto que el cambio de secuencia del ADN se asocia a cambios de los fragmentos producidos por enzimas de restricción. Por tanto, estas mutaciones han sido buscadas en todo el mundo, con resultado negativo. Podría haber otras mutaciones causantes de EP en el gen de la *-sinucleína que pasen inadvertidas, porque habitualmente la mayoría de los laboratorios no procede a la secuenciación completa de este gen.

Aunque la función de la *-sinucleína es en parte desconocida, algunos datos disponibles tienen interés4. Esta proteína se descubrió en el amiloide y su primer nombre fue "componente no ß del amiloide". Después se observó que aparece en la sinapsis, sobre todo en los pájaros cuando aprenden a cantar, lo que indica que desempeña un papel en la plasticidad neuronal y en el núcleo, de donde recibe su nombre actual. La *-sinucleína se deposita en algunas inclusiones histopatológicas como los cuerpos de Lewy y las neuritas de Lewy, que pueden observarse en varias enfermedades, como ya hemos señalado, así como las inclusiones gliales de los oligodendrocitos, que se observan en la atrofia multisistémica. La mayoría de los expertos considera que la *-sinucleína es una proteína fibrilar, con tendencia a agregarse a sí misma o a otros péptidos.

 

Clínica

El temblor es la manifestación ,más conocida y constituye el primer síntoma en el 70% de los casos . Es un temblor de reposo en pronosupinación con una frecuencia de 3-5 segundos que disminuye con el movimiento y durante el sueño y se incrementa con la concentración mental . Suele iniciarse en las manos provocando movimientos alternantes inconfundibles que recuerdan la acción de contar monedas .En casos avanzados el temblor persiste durante los movimientos. Cuando el temblor es el primer síntoma el pronóstico es mejor que en las formas cinético rigidas.

La acinesia o bradicinesia se manifiesta por la lentitud en el inicio y realización de los movimientos y provoca facies amímica , reacciones lentas , voz monótona, trastorno deambulatorio con pérdida del balance

 

El diagnóstico se establecerá cuando se cumplan los siguientes requisitos :

a) presencia durante más de un año al menos de dos de los tres signos cardinales ( temblor postural o de reposo, rigidez y bradicinesia

b) respuesta al tratamiento con L-dopa ( con dosis de hasta 1000 mg/d durante un mes) con una mejoría de moderada a marcada y una duración del efecto superior a un año

 

Un aspecto importante es que la falta de respuesta a la L-dopa obliga a poner en duda el diagnóstico de enfermedad de Parkinson ; actualmente es posible una aproximación diagnóstica más rápida utilizando el test de la apomorfina , la administración de la cual produce un efecto dopaminérgico similar a la L-dopa pero con la ventaja de que la respuesta es a los pocos minutos . El 90% de los pacientes que responden a L-dopa tienen un test de apomorfina positivo aunque la falta de respuesta al test no excluye el dignóstico de la enfermedad. El temblor se presenta en el 70% de los casos . La acinesia o bradicinesia se manifiesta por la lentitud en el inicio y realización de los movimientos y provoca facies amímica . Otros síntomas habituales son la depresión hipersialorrea matutina , cambios en la escritura , hiperseborrea , disminución del parpadeo y demencia.

 

 

Tratamiento

 

A) Farmacológico

 

1) L-dopa : produce una mejoría notable en el 80% pero su eficacia disminuye a partir de los 2-3 años .

2) Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina , lisurida , pergolida, ropinol

3) Anticolinérgicos: trihexifenilo, biperideno

 

 

B) Quirúrgico : Talamotomía esteroatáxica . Palidotomía .