TROMBOFLEBITIS SUPURADA

 

 


La tromboflebitis supurada ( TVS ) se define por la presencia de microabscesos y abscesos en la pared de la vena , debido a la presencia de microorganismos y frecuentemente asociada a trombosis y bacteremia .Se estima que la TVS tiene una incidencia del 0,12% de los ingresos . Basándose en datos del National Nosocomial Infection Study , Rhane y col estiman la incidencia global de la TVS en 88 por 100.000 altas .

El tratamiento puede ser médico , quirúrgico o combinado . El tratamiento médico con antibióticos está ampliamente probado y la cirugía en la TVS superficial es necesaria para la curación . El tratamiento quirúrgico más utilizado es la cirugía radical escindiéndose completamente la vena afectada y sus tributarias Este procedimiento es seguido de una rápida defervescencia en 24 horas . Si persisten los síntomas se explora nuevamente .

El  papel de la cirugía conservadora , que consiste en incisión local y drenaje del sitio afectado más antibióticos ,  no se ha tratado adecuadamente y ha comenzado a plantearse si la cirugía radical no debería dejarse para aquellos pacientes que no evolucionaran favorablemente con tratamiento médico más cirugía conservadora . Aún no hay en la literatura respuesta para este interrogante .

 

La TVS secundaria al tratamiento con líquidos endovenosos fue descripta por primera vez en 1947 

Se la puede clasificar en : Superficial - Central - Seno cavernoso - Vena porta .

Se halla con frecuencia en pacientes quemados , con cáncer ( 40 % ) , con tratamiento esteroide , en diálisis por catéter EV ( 2-18% ) . Representan el 10 % de las infecciones nosocomiales .Su patogénesis no es muy conocida . Un trombo puede actuar como nido para el atrapamiento local y la colonización de bacterias que acceden al sitio a partir de otro foco . Cuando la TVS superficial se asocia con catéteres intravasculares , la vía de infección puede ser : 1) migración desde la piel entre la pared , el catéter y el tejido periférico . 2) desde el líquido intravenoso contaminado . 3) diseminación hematógena .

La TVS superficial es una complicación de una infección dérmica y/o un catéter EV permanente . La TVS pelviana se asocia con el parto , aborto , cirugía o absceso pelviano .

En cuanto al cuadro clínico depende de la patología de base del paciente , ya que si es un quemado la TVS superficial es difícil de identificar debido a que los signos de inflamación pueden estar ausentes . En otros pacientes se halla :

* Fiebre   70% de los casos .

* Calor , eritema , sensibilidad a la palpación , tumefacción y/o linfangitis  32% .

* Bacteremia con signos de sepsis sitémica  84%  .

* Embolias pulmonares sépticas con neumonía secundaria  44 % .

* Mayor afección de los miembros superiores .

Las características clínicas de una TVS no complicada son según Sacks-Berg et al :

# Permanencia del catéter por más de 48 horas

# Paciente clínicamente séptico

# Temperatura mayor de 38 º C

# Eritema local

# Cordón palpable

# Drenaje de pus en el sitio de inserción del catéter

Para el diagnóstico de TVS debe tenerse en cuenta la presencia de :

* Pus macroscópica

* Cultivo de la punción positivo o del catéter en agar sangre con más de 15 colonias en la placa se correlaciona con infección .

El diagnóstico puede ser positivo cuando se encuentra drenaje purulento en el sitio de inserción del catéter ; sin embargo , la infección limitada a la trayectoria del catéter subcutáneo pero que no afecta al propio catéter , no se puede distinguir con facilidad de la que se extiende hacia la porción intravascular del mismo . Los cutivos cuantitativos de la punta del catéter que se obtienen después de retirarlo son , en la actualidad , el mejor método para diagnosticar las infecciones originadas en los dispositivos intravasculares .

Los agentes etiológicos más frecuentes son : St aureus , Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Serratia , C.albicans , P. aeruginosa , Polimicrobiana .

La efectividad del tratamiento médico de la TVS está ampliamente comprobada . Cuando se considera la TVS superficial es necesaria una venotomía exploradora , sobre todo si no hay pus . La excisión de la vena afectada y sus tributarias o sea la cirugía radical es la práctica terapeútica más difundida ; desde 1784 en que Hunter reportó la primera curación de TVS con ligadura quirúrgica . Pruit y Stein reportan 24 casos de TVS de los cuales 14 fueron tratados solo con antibióticos de los cuales todos fallecieron y los restantes 10 tratados con exéresis quirúrgica , sobrevivieron 7 .En series más actuales la efectividad de esta terapeútica sigue siendo importante.  La experiencia en el tratamiento de la TVS con cirugía conservadora es limitada , Berkowitz et al reportan 8 casos de TVS de los cuales 6 curaron con este