GUÍAS PARA EL USO DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES EN INFECCIÓN POR HIV PEDIÁTRICA

 

 

 

Palabras claves: guías, HIV, pediatría, agentes antirretrovirales

  

Sistema de clasificación pediátrica de HIV revisado (1994): categorías inmunes basado en edad específica, porcentaje y linfocitos T CD4+.

 

 

< 12 meses

1 - 5 años

6 - 12 años

Categoría inmune

No./ml

(%)

No./ml

(%)

No./ml

(%)

Categoría 1:

No supresión

³ 1500

³ 25

³ 1000

³ 25

³500

³25

Categoría 2:

Supresión moderada

750-1499

15-24

500-999

15-24

200-499

15-24

Categoría 3:

Supresión severa

<750

<15

<500

<15

<200

<15

 

 

Sistema de clasificación pediátrica de HIV revisado (1994): categorías clínicas

 

Categoría N: Asintomáticos

Niños que no tienen  ningún síntoma o signo considerado como resultado de la infección por HIV, o tienen únicamente una de las condiciones listadas en la categoría A

 

Categoría A: Levemente sintomáticos

Niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las condiciones listadas en las categorías B y C

·        Linfadenopatías (³ 0,5 cm en más de dos sitios; bilateral equivale a un sitio)

·        Hepatomegalia

·        Esplenomegalia

·        Dermatitis

·        Parotiditis

·        Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitis u otitis media.

 

Categoría B: Moderadamente sintomáticos

Niños que tienen otras condiciones que no están listadas en las categorías A o C, que son atribuidas al HIV. Ejemplos de condiciones incluidas en la categoría clínica B, pero no son limitadas a las siguientes:

·        Anemia (< 8g/dl), neutropenia (< 1000/mm3), o trombocitopenia (< 100000/mm3), persistiendo ³ 30 días

·        Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (único episodio)

·        Candidiasis, orofaríngea (ej., muguet) persistiendo por más de 2 meses en niños de edad > 6 meses.

·        Miocardiopatía

·        Infección por Citomegalovirus que comienza antes del mes de vida

·        Diarrea, recurrente o crónica

·        Hepatitis

·        Estomatitis por Herpes Simple (HSV), recurrente (ej., más de 2 episodios en 1 año)

·        Bronquitis por HSV, neumonitis, o esofagitis que comienza antes del mes de vida.

·        Herpes Zoster comprometiendo al menos dos episodios distintos o más de un dermatoma.

·        Leiomiosarcoma

·        Neumonía intersticial linfoidea (NIL) o complejo hiperplasia linfoidea pulmonar.

·        Nefropatía

·        Nocardiosis

·        Fiebre que dura más de 1 mes

·        Toxoplasmosis que comienza antes del mes de edad.

·        Varicella, diseminada

 

Categoría C: Severamente sintomáticos

Niños que tienen cualquier condición listado en la definición de caso para SIDA de 1987, con la excepción de NIL (que es una condición de la categoría B)

 

 

 

Indicaciones para la iniciación de la terapia antirretroviral en niños con infección por HIV

 

1.      Síntomas clínicos asociados con infección por HIV (ej., categorías clínicas A, B o C)

2.      Evidencia de supresión inmune, indicado por el número absoluto o porcentaje de linfocitos T CD4+ (ej. categorías inmunes 2 o 3)

3.      Edad menor de 12 meses, independientemente del estado clínico, inmune o virológico

4.      Para niños asintomáticos con edad ³ 1 año con estado inmune normal, dos opciones pueden ser consideradas:

·        Conducta preferida: Iniciar la terapia, independientemente de la edad o estado sintomático

·        Conducta alternativa: Diferir el tratamiento en la cual el riesgo de progresión de la enfermedad clínica es baja y presenta otros factores a favor de posponer el tratamiento (ej. durabilidad de la respuesta, seguridad y adherencia). En tales casos se debe proveer de un monitoreo regular del estado virológico, inmunológico y clínico. Los factores que deben ser considerados en decidir el inicio de la terapia incluyen los siguientes: elevado o incrementado número de copias de HIV-RNA; rápida declinación del número o porcentaje de linfocitos T CD4+ a valores que indican supresión inmune moderada (ej. categoría inmune 2); y desarrollo de síntomas clínicos.

 

 

 

Regímenes antirretrovirales recomendados para iniciar la terapia en infección por HIV en niños

 

Fuertemente recomendados

Evidencia en estudios clínicos de beneficio clínico y/o supresión sostenida de la replicación del HIV en adultos y/o niños

·        Un Inhibidor de las Proteasas (PI) más dos Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (NRTIs)

ü      Se prefiere PI para infantes y niños  que no pueden deglutir pastillas o cápsulas: nelfinavir o ritonavir. Alternativa para aquellos que pueden tragar pastillas o cápsulas: indinavir.

ü      Combinaciones recomendadas de NRTIs: la mayoría de los datos disponibles del uso en niños son de combinaciones de Zidovudina (AZT) y dideoxidenosina (ddI) y de AZT y lamivudina (3TC). Más limitados son los datos disponibles de combinaciones de stavudina (d4T) y ddI, d4T y 3TC, y AZT y zalcitabina (ddC).

·        Alternativa en niños que pueden deglutir cápsulas: Efavirenz (Stocrin, Sustiva) más 2 NRTIs (ver más arriba) o efavirenz más nelfinavir y 1 NRTI.

 

Recomendado como una alternativa

Evidencia de estudios clínicos de supresión de la replicación de HIV, pero 1) la durabilidad puede ser menor que en adultos y/o niños con regímenes fuertemente recomendados; o 2) la durabilidad de la supresión no ha sido definida; o 3) evidencia de eficacia puede no exceder a los potenciales efectos adversos (ej. toxicidad, interacciones de drogas, costo, etc.)

·        Nevirapina y dos NRTIs.

·        Abacavir en combinación con AZT y 3TC.

 

Ofrecer únicamente en circunstancias especiales

Evidencia en estudios clínicos de 1) limitado beneficio para pacientes; o 2) los datos son inconclusos, pero pueden ser ofrecidos razonablemente en circunstancias especiales.

·        Dos NRTIs.

·        Amprenavir en combinación con 2 NRTIs o abacavir.

 

No recomendados

Evidencia en contra para su uso porque 1) toxicidad excesiva; y/o 2) porque su uso puede ser virológicamente indeseable

·        Cualquier monoterapia, excepto para la quimioprofilaxis con AZT administrada en infantes expuestos al HIV durante las primeras 6 semanas de vida para prevenir la transmisión perinatal; si el infante es identificado como infectado por el HIV mientras recibe profilaxis con AZT, debería cambiarse a un régimen de drogas antirretroviral combinado.

·        d4T y AZT

·        ddC y ddI

·        ddC y d4T

·        ddC y 3TC

 

 

 

Consideraciones para cambiar la terapia en niños infectados por HIV

 

Consideraciones virológicas*

·        Menos de una respuesta virológica mínimamente aceptable después de 8-12 semanas de terapia. Para niños que reciben terapia antirretroviral con dos NRTIs y un PI, la respuesta es definida como la disminución de < 10 veces (1,0 log10) del nivel basal de HIV-RNA. Para niños que reciben terapia antirretroviral menos potente (ej. combinaciones de dos NRTIs) una respuesta insuficiente es definida como una disminución menor de 5 veces (0,7 log10) del nivel basal de HIV-RNA

·        HIV-RNA no suprimida a niveles indetectables  después de 4-6 meses de terapia antirretroviral.

·        Repetida detección de HIV-RNA en niños que inicialmente respondieron a la terapia antirretroviral con niveles indetectables

·        Incremento reproducible del número de copias de HIV-RNA en niños que han tenido una sustancial respuesta de HIV-RNA pero con niveles bajos detectables de HIV-RNA. Un incremento autoriza el cambio de terapia si, después del inicio del régimen terapéutico, existe un incremento del número de copias mayor a tres veces (0,5 log10) en niños ³ 2 años, y más de 5 veces (0,7 log10) de incremento en niños < de 2 años

 

Consideraciones Inmunológicas*

·        Cambio en la clasificación inmunológica

·        Para niños con porcentajes de linfocitos CD4+ < 15% (ej. aquellos en categoría inmune 3), un descenso persistente de 5 percentilos o más en el porcentaje de células CD4+ (ej. de 15 a 10%)

·        Una rápida y sustancial disminución en el conteo absoluto de linfocitos T CD4+ (ej., un descenso < 30% en < de 6 meses)

 

Consideraciones clínicas

·        Deterioro progresivo del desarrollo neurológico

·        Fallo en el crecimiento definido como una disminución persistente en la velocidad de crecimiento pondoestatural, a pesar de un soporte nutricional adecuado y sin otra explicación.

·        Progresión de enfermedad definido como el avance de una categoría clínica pediátrica a otra

 

* Al menos 2 mediciones (separadas por 1 semana) deberían ser realizadas antes de considerar un cambio de terapia.

 

 

 

Bibliografía:

1.      Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Juanary 7, 2000 [Texto completo]

2.      CDC. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994;43(No, RR-12):1-10 [Texto completo]

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