COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DEL USO DE LA COCAÍNA

 

 

 

Palabras claves: cocaína, complicaciones cardiovasculares

 

La cocaína es la droga ilícita que más comúnmente genera consultas en departamentos de emergencias o centros de tratamientos para adictos, y es la causa más frecuente de muerte relacionada a drogas.

En los últimos años se ha incrementado notablemente el números de usuarios de cocaína debido a su fácil administración, mayor disponibilidad y pureza de la droga, menor costo, y la percepción de que el uso recreacional de la cocaína es seguro.

El abuso de la cocaína ha incrementado dramáticamente los eventos cardiovasculares relacionada con la misma, incluyendo angina de pecho, infarto agudo de miocardio (IAM), miocardiopatía, y muerte súbita de causa cardíaca.

Desde 1982 se conoce la asociación del uso de la cocaína con la isquemia y el infarto de miocardio. Sujetos con relativo bajo riesgo para presentar eventos cardiovasculares, elevan 24 veces el riesgo de presentar dichos eventos, en los 60 minutos posteriores al uso de la droga, en dosis de 200 a 2000 mg, por cualquier vía de administración, y en usuarios habituales como de primera vez.

Toda persona que se presenta al departamento de emergencia con dolor de pecho no traumático debe ser interrogado sobre el uso de la cocaína, sobre todo en pacientes jóvenes, no blancos, tabaquistas, sexo masculino, sin otros factores de riesgo como ateroesclerosis. Ante la sospecha se debe solicitar dosaje de cocaína o sus metabolitos en sangre y orina.

La exacta identificación de IAM es difícil debido a que el electrocardiograma (ECG) puede ser anormal en el 56 a 84% de los pacientes con dolor de pecho después del uso de cocaína, en ausencia de IAM, por lo que este método presenta una sensibilidad en detectar IAM del 36%, especificidad del 90%. Además, la mitad de estos pacientes presentan elevación de la concentración sérica de CPK (creatinfosfokinasa) presumiblemente por rabdomiólisis, por lo que para detectar IAM se debe realizar dosaje de troponina sérica.

La patogénesis de la isquemia e infarto de miocardio relacionada con la cocaína es multifactorial e incluye los siguientes elementos:

1-      Incremento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio debido a incremento de la frecuencia cardíaca, incremento de la presión arterial, e incremento de la contractilidad miocárdica.

2-      Vasoconstricción marcada de las arterias coronarias por estimulación de receptores a-adrenérgicos, incremento de la producción de endotelinas y disminución de la producción de óxido nítrico,

3-      Ateroesclerosis acelerada y trombosis por incremento del inhibidor del activador del plasminógeno, incremento de la activación plaquetaria y agregabilidad e incremento de la permeabilidad endotelial.

Basado en estos datos la American Heart Association recomienda para el tratamiento de la isquemia o infarto de miocardio relacionada con la cocaína a las siguientes drogas:

1-      Agentes de primera línea: Oxígeno, aspirina, nitroglicerina y benzodiacepinas.

2-      Agentes de segunda línea: Verapamilo, fentolamina, agentes trombolíticos o angioplastía coronaria (después de la demostración por angiografía de una arteria coronaria ocluida)

3-      Agentes contraindicados: Propranolol

La trombólisis no se recomienda a menos que exista evidencia de que el IAM persiste después de tratamiento médico y que en la angiografía muestra oclusión de alguna arteria coronaria.

La asociación entre la cocaína y el tabaquismo es importante, sumándose el efecto vasoconstrictor sobre las arterias coronarias por un efecto a-adrenérgico similar, incrementando el deterioro miocárdico.

También es frecuente la asociación de la cocaína con el alcohol, es la segunda combinación más frecuente en pacientes que mueren por abuso de sustancias. El uso simultáneo de estas sustancias incrementa en más de 20 veces el riesgo de padecer muerte súbita. La muerte por sobredosis de cocaína se produce con una dosis 3 veces menor que en pacientes que utilizan solo cocaína. Esto se debe a que existe un efecto sinergístico o aditivo entre la cocaína y el etanol.

El abuso de cocaína por tiempo prolongado produce hipertrofia ventricular izquierda y disfunción sistólica, por la combinación de las siguientes causas:

1-     Isquemia o infarto de miocardio.

2-     Estimulación simpática profunda y repetitiva.

3-     Administración concomitante de adulterantes o agentes infecciosos que causan miocarditis

4-     Alteración en la producción de citoquinas en el endotelio y en leucocitos circulantes.

Las disrritmias que pueden ocurrir con el uso de la cocaína son varias: taquicardia sinusal y supraventricular, bradicardia sinusal, bloqueos de rama y cardíaco completo, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia y fibrilación ventricular, y torcida de punta.

El riesgo de endocarditis infecciosa derecha se ve incrementado con el uso endovenosa de cualquier drogas ilícita, apareciendo el uso de la cocaína endovenosa la que presenta riesgo más elevado con respecto a las otras drogas, probablemente por el incremento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial que podría inducir daño valvular y vascular predisponiendo con ello la invasión bacteriana.

La ruptura o disección de la aorta también se la ha relacionado con el uso de la cocaína.

 

Comentario:

El incremento del uso continuo de la cocaína produce cada vez más consultas en los departamentos de emergencias, hospitalizaciones, complicaciones cardiovasculares y muertes, por lo que en todo paciente joven que consulta por isquemia o infarto de miocardio, arritmias, miocarditis o miocardiopatía dilatada se debe indagar el uso o abuso de cocaína.

 

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