TRATAMIENTO CONSERVADOR EN EL CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

 

 

 

Palabras clave: Cáncer de mama, CLAM, Tumorectomía,  Mastectomía radical. Boost de Cobalto. 

 

 Hace mas de 15 años se emplean técnicas mas conservadoras para el tratamiento del cáncer de mama como ser la cuadrantectomía segmentectomía o una tumorectomía amplia, que se aplican para los estadíos 0, I y II con T hasta 4 cm (Clasificación de la American Joint Committee on Cáncer ) siendo el punto más álgido el tratamiento del cáncer  de mama localmente avanzado(CLAM) Estadíos IIIA y IIIB.

 Respecto del control local, en contraste con los estadíos tempranos del cancer de mama, en que el tratamiento conservador consiste en tumorectomía y radioterapia en el volumen mamario, (técnicas universalmente aceptadas), en el CLAM se imponen la mastectomía con radioterapia pre y postoperatoria (para algunos es el tratamiento definitivo). Se justifica este procedimiento sobre todo en el estadío III, que son tumores voluminosos, difusos y que la quimio y radioterapia de ayuda no superan al tratamiento radical más radioterapia.

   Sin embargo, los autores afirman que a pesar de lo eficaz del control local dado por la cirugía y la radioterapia tienen una sobrevida del 10-15%. La posibilidad de que hubiera ya diseminación en el momento del diagnóstico de CLAM sería el causante de la baja sobrevida de estas pacientes. Se hace aquí necesario el uso de quimioterapia neoadyuvante para controlar la proliferación de la enfermedad diseminada subclínica e impedir la subestadificación del tumor de la mama o la axila y pensar en la posibilidad de un tratamiento conservador.

   El uso de quimioterapia neoadyuvante de consolidación postquirúrgica y la radioterapia mejoran el control local de la neoplasia y la respuesta clínica  entre un 70 y 76% con sobrevida a 5 años del 40 al 55%. Puede usarse en forma sincrónica Tamoxifeno y Estrógenos conjugados para conducir a la proliferación celular a la fase S y usar agentes citotóxicos que actúen sobre la masa tumoral activamente, mas aun si la biología molecular indica la presencia de receptores hormonales en la neoplasia.

   El empleo de telecobaltoterapia o aceleradores es para en combatir  la multicentricidad y multifocalidad de estos tumores. Entiéndase por la primera a los puntos microscópicos neoplasicos alejados de la zona del tumor, y la segunda a la presencia de focos microscópicos tumorales en el mismo cuadrante del tumor. De igual forma puede utilizarse un boost (dosis adicional de Cobalto) sobre la cicatriz(generalmente de 1,5 Gy) a fin de prevenir las recidivas.

  Una experiencia de la Universidad de Michigan sobre pacientes con diagnóstico de CLAM sin terapia previa sometidas a tratamiento conservador (con un seguimiento de 54 meses) en las que en una primera fase se uso quimioterapia neoadyuvante con ciclofosfamida y doxirrubicina (primer día), estrógenos conjugados los días 6 al 8, metotrexate y fluoruracilo el octavo día y tamoxifeno los dias 9 a 14, durante 9 ciclos. En una segunda fase se optó por el tratamiento conservador más vaciamiento exilar y luego radioterapia del volumen mamario del hueco supraclavicular y axila o bien se realizó la mastectomía en quienes la enfermedad se mantuvo estable  con radioterapia del territorio ganglionar (50 Gy sobre la mama y en las mastectomizadas 50 Gy sobre el lecho con 45 Gy en fosa supraclavicular). En una tercera fase se efectuaron 8 ciclos del esquema de fase uno.

Del total de pacientes mas del 50% eran perimenopáusicas  y de éstas un 52% tenían una estadíos IIIB y de estas un 40% con carcinoma inflamatorio. Los resultados muestran una respuesta completa a la radioterapia en el 61%, parcial en el 36% y progresión de la enfermedad en el 3%.  En contraste la respuesta a la biopsia fue mucho menor. La sobrevida a 5 años para el total fue el 54% y la sobrevida libre de enfermedad del 36% para los cánceres inflamatorios y del 50% para los no inflamatorios. Las recidivas  en un 54 % fueron sistémicas, en un 23% locales.

   Ahora bien ¿ qué ventajas ofrece esto respecto de un tratamiento más radical?

  En el ensayo de Milán I (Veronesi 1994) comparó pacientes con mastectomía radical vs. tratamiento conservador obteniendo una supervivencia global a 18 años similar en ambas. En esta

serie se observó un porcentaje menor de recaídas en pacientes con una respuesta clínica completa no viéndose diferencias entre las pacientes con estadíos IIIA, IIIB y IIIB inflamatorio sometidas a tratamiento conservador o radical.

  

   Comentarios: observando esta modalidad terapéutica, su eficiencia y resultados y sobre todo de la necesidad de una quimioterapia sostenida y las técnicas quirúrgicas conservadoras a fin de preservar la mama y un posterior refuerzo quimioterápico apoyados en la presencia o no de receptores hormonales, mas aún si la paciente es peri o posmenopáusica, avalan esta metodología ya que no solo significa un resultado estético en busca de una mejor calidad de vida y una integridad psicológica, además de permitir si hay recurrencias acceder a una mastectomía de rescate que el porcentaje de sobrevida. Es importante además tener siempre en cuenta que "el tratamiento del cáncer de mama va mas allá de la misma mama".

 

Bibliografía:

1.   Merajver SD, Weber BL, Cody R, Zhang D, Strawderman M, Calzone KA, LeClaire V, Levin A, Irani J, Halvie M, August D, Wicha M, Lichter A, Pierce LJ. Breast conservation and prolonged chemotherapy for locally advanced breast cancer: the University of Michigan experience. J Clin Oncol 1997 Aug;15(8):2873-81 [Resumen]

2.      Bernardello E, Bustos J. ,Martin J. Y col. Tratamiento del cáncer de mama. Enfermedades benignas y malignas de la mama. Biblioteca médica digital CDnº2.1998.

3.      Frykberg E.R., Bland K.I., Copeland E.M.III. Evolución de los principios quirúrgicos para el tratamiento del cáncer de la mama.Cap 29 Pag.665. Editorial Médica Panamericana 1995.

4.      Bernard Fisher. Tratamiento primario del cáncer de mama.Principios y técnicas quirúrgicas. Planificación del ensayo NASBP con nodulectomía. Bland-Copeland. Ed.Med. Panamericana Cap.29 Pag.786-800. 1995.

 

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