TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA MENOPAUSIA

 

 

 

Palabras claves : terapia de reemplazo hormonal . Menopausia

 

La menopausia es el cese permanente de la menstruación debido a la pérdida de la función ovárica , diagnosticándose luego del cese de las menstruaciones durante 12 meses.

 Las alteraciones hormonales, incremento de la FSH y LH, se acompañan de una serie de signos y síntomas como sofocaciones, rubor, sequedad, prurito, osteoporosis, dolor de espalda, dispareunia, vaginitis entre otros, la mayoría provoca disconfort en las pacientes. La administración de Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) es una de las bases del tratamiento farmacológico de los síntomas perimenopaúsicos, posmenopaúsicos y de la osteoporosis .

Sin embargo a la hora de iniciar una TRH los médicos nos enfrentamos a diversos dilemas :

1-    En toda mujer con el cuadro clínico de menopausia debemos pedir dosaje de FSH para confirmar el cese de la función ovárica? Según McNagny debería pedirse en algunos casos particulares por ejemplo en mujeres de 48 años, histerectomizadas y con elevado riesgo de osteoporosis, para descartar embarazo en mujeres con sofocones y pocos meses de amenorrea y en toda mujer que experimenta menopausia temprana antes de los 40 años ; entonces FSH mayor de 40 IU/L confirma la Insuficiencia ovárica .

2-    A quién indicarle TRH? a las mujeres que presentan menopausia precoz, climaterio quirúrgico antes de los 45- 50 años, a las que presentan síntomas vasomotores  intensos y/o invalidantes

3-      A quién no debemos tratar con TRH?, Absolutamente NO en  mujeres embarazadas, con sangrado vaginal inexplicado, enfermedad hepática crónica o activa, historia de cáncer de endometrio o mama, trombosis vascular reciente, en aquella que no lo desee. Las contraindicaciones relativas son: hipertrigliceridemia, historia de enfermedad trmboembólica , historia familiar de cáncer de mama, litiasis biliar, migrañas, leiomioma uterino, convulsiones.

4-      Debemos informar a la paciente sobre los beneficios y los riesgos de la TRH? .Sí , los beneficios son la mejoría de la atrofia vaginal, de los sofocones y el rubor, de la osteoporosis mejorando la densidad mineral ósea, disminución del LDL colesterol y aumento del HDL colesterol en el primer año del tratamiento, prevención primaria de la enfermedad coronaria lo cual no se observa en las mujeres que ya tenían enfermedad coronaria establecida según el estudio HERS. Se ha sugerido que también podría tener efectos beneficiosos sobre la función cognitiva y  previniendo la demencia, previniendo el stroke y el cáncer colorrectal pero todo esto aún no se ha confirmado. Los riesgos de la TRH que han sido descriptos son :a- cuando el estrógeno se da sin progestágenos se incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial, precursora del cáncer de endometrio; b- Aumento de los eventos tromboembólicos; c- Litiasis biliar sintomática; d- Aumento de los Triglicéridos; e- Aumento del riesgo de cáncer de mama si la TRH se usa más de 5 años; f- Incremento de la enfermedad mamaria benigna .

5-      Debemos realizar biopsia endometrial previa al inicio de la TRH? : Estaría indicada en mujeres con riesgo elevado de cáncer de endometrio , o sea pacientes con obesidad , menopausia tardía , anovulación crónica y hemorragia vaginal disfuncional .

6-      Qué preparados hormonales debemos recetar? : a- Estrógenos à estriol , estradiol y estrógenos conjugados equinos . b- Progestágenos à acetato de medroxiprogesterona y progesterona micronizada .

 

Medicación

Dosis habitual

Nombre comercial

Estrógenos

 

 

Derivado equino conjugado

0,6 – 1,2 mg/d

Premarin .Premarin CD

Valerato de estradiol

1,2 mg/d

Climene.Ciclocur.Gynodian.Mesigyna . (asociaciones)

Succinato de estriol

4 – 12 mg/d

Hosterona . Eutocol (aso-ciaciones)

Etinilestradiol

0,002 – 0,5 mg/d

Tridette. Trinordiol. Triquilar . Evelea. (asociaciones)

17-B –estradiol TTS

0,025 – 0,1 mg/d

Estraderm . Trial Sat . Evorel .Climaderm

17-B-estradiol gel

1,5 mg/dosis

Rontagel . Hormodiol

Progestágenos

 

 

Acetato de medroxiproges-terona

2,5 –5-10 mg/12 a 14 días al mes

Cycrin.Farlutale.Medrosterona.Farludiol.Dilena.

Progesterona micronizada

100-200-300 mg/12 a 14 días al mes

Progest . Gester

 

7-      En qué forma debemos administrarlos: Existen dos formas de hacerlo à Continua o Cíclica en función de si la administración del progestágeno es únicamente durante algunos días del ciclo o todos los días. a- Forma Cíclica puede a su vez ser de dos maneras: Cíclica americana à estrógenos durante 25 días + progestágenos desde el  día 14. Cíclico británico à estrógenos todos los días + progestágenos desde día 14 . b- Forma continua : estrógenos + progestágenos todos los días. Para algunos autores no existe beneficio en suspender los estrógenos pues se ha visto que los sofocones, por ejemplo, se presentan en los días libres de estrógenos.

8-      Durante cuánto tiempo se debe realizar TRH? depende de la indicación; si se utiliza para paliar síntomas como los vasomotores, o atrofia genital se puede dar de 3 a 4 años. Si se utiliza para tratamiento de osteoporosis, no menos de 7 años .

 

Comentario: el médico debe estar al tanto del manejo de las terapéuticas de reemplazo hormonal en la mujer menopáusica dado que estas tienen un alto impacto no sólo sobre la salud de la paciente sino que también han mejorado sustancialmente la calidad de vida de las mujeres durante este período .

 

 

Bibliografía

  1.  McNagny S . “ Prescribing Hormone Remplacement Therapy for Menopausal Symptoms “ . Ann Intern Med 1999 ; 131 : 605-616 [Texto completo]

  2. Grady D , Rubin SM , petitti DB , Fox CS , Black D, Ettinger B. “ Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women “ Ann Intern Med 1992 ; 117 : 1016-37 [Resumen]

  3. Collaborative group on Hormone Factors in Breast Cancer .” Breast cancer end hormone replacement therapy : collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52.705 women with breast cancer and 108.411 women without breast cancer. Lancet 1997 ; 350: 1047-59 [Resumen]

  4. Steinberg KK , thacker SB , Smith SJ, Stroup DF , Zack MM, Flanders W. “ A meta-analysis of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of breast cancer .JAMA 1991 ; 265: 1985-90. [Resumen]

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  6. Goñi L , Ruiz de Adana Perez R. “ Problemas ginecológicos .”Atención Primaria . Cuarta edición . Vol II . Harcourt Brace . 1999    

 

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