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TROMBOSIS CAROTÍDEA SECUNDARIA A ESTADO HIPERCOAGULABLE 

 

 

 

FOTO A

FOTO B

Reporte del caso:

Paciente de 23 años de edad, sexo femenino, sin antecedentes patológicos previos, cursando la 16ta. semana posterior a parto eutósico por vía vaginal, consulta por presentar disminución brusca de fuerza del hemicuerpo derecho con posterior caída al suelo, pérdida de la conciencia de 5 minutos de duración con recuperación espontánea del sensorio, persistiendo luego con afasia de expresión y déficit motor, por lo que consulta, se realiza tomografía axial computada (TAC) de cerebro sin contraste donde no se observan alteraciones, la que se repite a las 48 hs. visualizándose imagen hipodensa en región lenticulocapsular izquierda.

Examen físico: Vigil, apertura ocular espontánea, facies asimétrica.

Signos vitales dentro de parámetros normales.

Palidez cutáneomucosa, estrias blanconacaradas en abdomen. No soplo carotídeo

Aparato cardiovascular: R1-R2 normofonéticos. Silencios libres

Neurológico: vigil, afasia de expresión, hemiparesia faciobraquiocrural derecha.

 

Laboratorio: Glóbulos blancos 6600/mm3 (Neutrófilos Segmentados 70%, Linfocitos 24%), hematocrito 34,2%, hemoglobina 11,6 g/dl, plaquetas 290.000/mm3, VSG 10 mm/1er. hora, glucemia 80 mg/dl, uremia 17 mg/dl, creatinina 0,65 mg/dl, albúmina 4,5 g/dl, globulinas 3,2 g/dl, GOT 22 UI/l, GPT 17 UI/l, FAL 146 UI/l, bilirrubina total 0,3 mg/dl, VDRL negativo.

Tiempo de protrombina 14", Concentración de protrombina 79,5%, RIN 1,2

 

ECG: Ritmo sinusal. Eje +60º, FC 90/min.

Ecocardiograma: Dentro de límites normales.

Ecodoppler carotídeo: Dentro de límites normales.

Resonancia nuclear magnética (RNM): Múltiples lesiones hiperintensas en la secuencia T2, que afectan a los núcleos caudado y lenticular de región gangliobasal izquierda, con moderado edema perilesional. Ausencia de flujo en la carótida intracavernosa izquierda. En la secuencia de angio-resonancia se observa ausencia completa de flujo en la carótida izquierda (Foto A).

Angiografía de los 4 vasos del cuello: Oclusión total de la carótida interna izquierda en su porción intracavernosa con escasa circulación colateral (Foto B).

 

En base a los estudios realizados se descarta disección de arteria carótida interna y la influencia del embarazo y puerperio por encontrarse fuera de esos períodos. Se asume como diagnóstico: accidente cerebrovascular en paciente joven por estado hipercoagulable a determinar, y se comienza la anticoagulación con acenocumarol hasta obtener tiempos aceptables.

 

Comentario:

Los accidentes cerebrovasculares en pacientes jóvenes secundario a estados hipercoagulables pueden ser congénitos o adquiridos.

Dentro de los factores congénitos de estados hipercoagulables se encuentran el déficit de la proteína C y S, antitrombina III, factor V de Leyden. Estos trastornos se relacionan frecuentemente con antecedentes familiares de trombosis, se manifiestan en la etapa adulta temprana, y con frecuencia el evento trombótico es precipitado por determinadas situaciones como el embarazo o traumatismos.

Dentro de los factores adquiridos figuran el uso de anticonceptivos orales con alto contenido de estrógenos, el embarazo, el puerperio, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas.

Se deben descartar procesos específicos como neurolúes, HIV, y otras vasculitis.

Se debe realizar dosaje de Anticuerpos anticardiolipinas ante la sospecha de sindrome antifosfolipídico, que en caso de ser negativo de acuerdo al algoritmo de estudio se debe dosar proteína C y S, antitrombina III, factor V de Leyden.

 

En los cuadros desarrollados a continuación se resumen las causas de accidentes cerebrovasculares en sujetos jóvenes, y se propone un algoritmo de estudio.

 

Principales causas de accidentes cerebrovasculares en sujetos jóvenes

Arteriopatías

A-     Ateroesclerosis

B-      Lipohialinosis

C-      Arteriopatías no ateroescleróticas

a.        Angiopatías no inflamatorias: disección de arterias cervicales y cerebrales, displasias de arteriolas, síndrome de Moya-Moya, síndrome de Sneddon, síndrome cutáneo vascular.

b.       Angiopatías inflamatorias: angeítis aislada del sistema nerviosos central, angeítis sistémicas (arteritis de Horton,, periarteritis nodosa), angeítis asociadas a enfermedades sistémicas (Lupus Eritematoso Sistémico, síndrome de Gourgerot-Sjögren, enfermedad de Behcet, sarcoidosis, rectocolitis hemorrágica), angeítis asociadas a cánceres, angeítis asociadas a drogas.

c.        Angiopatías infecciosas: Bacteriémicas (sífilis, tuberculosis, meningitis bacterianas, endocarditis, neuroborreliosis, micoplasmas, rickettsiosis), virales (HIV, CMV, varicela), parasitarias (cisticercosis, paludismo)

d.       Angiopatías cerebrales reversibles: Toxemia gravídica post-parto, drogas, hemorragias meníngeas, migraña, encefalopatía hipertensiva

Cardiopatías embolígenas

A-     Trastorno del ritmo cardíaco: Fibrilación auricular

B-      Patologías vasculares: valvulopatías mitral y aórtica, prótesis valvulares, endocarditis infecciosa.

C-      Cardiomiopatías isquémicas: Infarto agudo de miocardio, trombos/disquinesia o aneurismas ventriculares.

D-      Cardiomiopatías no isquémicas: idioppáticas de causas diversas.

E-       Otras causas: Tumores intracardíacos, aneurisma del septum, embolia paradojal por foramen oval permeable, cardiopatías congénitas, trombos ventriculares, iatrogénico por cateterismo cardíaco.

Afecciones hematológicas o estados protrombóticos

A-     Glóbulos rojos: poliglobulias, anemias, talasemias, drepanocitosis, hemoglobinuria paroxística nocturna.

B-      Glóbulos blancos: Leucemias, síndrome hipereosinofílico.

C-      Plaquetas: Trombocitopenia esencial, púrpura trombocitopénica idiopática.

D-      Coagulopatías congénitas: Déficit de antitrombina III, proteína C y S.

E-       Coagulopatías adquiridas: Coagulación intravascular diseminada.

F-       Anticuerpos antifosfolipídicos.

G-      Disproteinemia. Mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenstroëm, crioglobulinemia.

Trombosis venosas cerebrales

Causas diversas

A-     Traumatismos.

B-      Drogas.

C-      Cánceres

D-      Hipotensión ortostática.

E-       Émbolos de material no trombótico: tumorales, grasos, gaseosos, líquido amniótico.

F-       Enfermedades metabólicas raras: homocisteinuria, enfermedad de Fabry.

 

 

Algoritmo de estudio de accidentes cerebrovasculares en sujetos jóvenes

A-                  Electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico:

1-       Anormal: Holter cardíaco, si es normal continuar estudio

2-       Normal: continuar estudio

B-                  Doppler de los vasos del cuello:

1-       Anormal: Angio-Resonancia o Angiografía de vasos cerebrales.

2-       Normal: continuar estudio

C-           Ecocardiografía trans-esofágica:

1-       Anormal:

2-       Normal: continuar estudio

D-           Arteriografía:

1-       Anormal: realizar estudio biológico, inmunológico, bacteriano, viral y de LCR.

2-       Normal: realizar estudio de la hemostasia, inmunológico, de LCR, otros.

   

Bibliografía:

1- Neau JP, Alvarez-Lopez A, Gil R. Cerebral ischemic disorders in the young subject. The causes of ischemic disorders. Presse Med 1998 Oct 17;27(31):1598-603 [Resumen]

2- Neau JP, Bailbe M, Gil R. Cerebral ischemic disorders in the young subject. Etiologic diagnostic approach to ischemic disorders. Presse Med 1998 Oct 17;27(31):1594-7 [Resumen]

3- Neau JP, Couderq C, Rosier MP, Gil R. Cerebral ischemic disorders in the young subject. Epidemiologic and prognostic data. Presse Med 1998 Oct 17;27(31):1590-3 [Resumen]