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ADENOCARCINOMA
DE LA AMPOLLA DE VATER (AMPULOMA)
Reporte
del caso: Paciente de sexo masculino, de 76 años de edad, que consulta por presentar astenia, adinamia, debilidad generalizada, dolor en hipocondrio derecho de tipo cólico, pirosis, coluria, acolia, coloración amarillenta de piel y mucosas, fiebre de 38,5-39 ºC. Al examen físico: Palidez
y coloración amarillenta de piel y mucosas. Abdomen
globuloso, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, signo
de Murphy (+). Hepatomegalia de 2 traveces de dedo por debajo del reborde
costal. No esplenomegalia, RHA (+). Laboratorio: Glóbulos Blancos: 8100/mm3, hematocrito 18%. VSG:
122 mm/1er hora, glucemia: 166mg/dl, urea: 30 mg/dl, creatinina 0,95
mg/dl, GOT 135 UI/dl, GPT 91 UI/dl, FAL 766 UI/dl, LDH 497 UI/dl, GGTP 527
UI/dl, bilirrubina total 7,3 mg/dl (directa 6,9 mg/dl, indirecta 0,63
mg/dl) albúmina 3,2 g/dl, colesterol 120 mg/dl, Amilasa: 166 UI/dl,
Concentración de Protrombina 43%. Ecografia
abdominal: hepatomegalia moderada. Vías Biliares: intra y extrahepáticas
dilatadas, Colédoco de 14 mm, Vesícula biliar 10 x 5 cm. hidrópica, sin
litiasis. TAC de Abdomen: moderada dilatación de la vía biliar intrahepática (Foto A), imágenes nodulares hipodensas en lóbulo hepático izquierdo (Foto B). Vesícula biliar dilatada. Páncreas de tamaño normal con incipiente dilatación del Wirsung. Marcado engrosamiento de las paredes de la 2º porción del duodeno, con formación hipodensa de aspecto tumoral, adenomegalias celíacas, intercavoaórticas y lateroaórticas. Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica (CPRE): Se visualiza en 2º porción de duodenal
lesión de tipo infiltrativa que no permite reconocer la anatomía de la
zona ni la canulación del colédoco (Foto C), ulcerado (FotoD).
(Gentileza del Dr. José A. Cerdán, fotografías Sr. M. Arqueros) Biopsia:
Ampolla de Vater: infiltración por Adenocarcinoma papilar bien
diferenciado. El
paciente evoluciona febril,
se realiza pancultivo y se medica con Ampicilina-Sulbactam 4,5 g/d
cubriendo foco infeccioso abdominal y es intervenido quirúrgicamente
donde se realiza bypass biliodigestivo, colecistoyeyunoanastomosis con
gastroyeyunoanastomosis y yeyunoyeyunoanastomosis al pie de Braun con
drenaje por contrabertura evolucionando con disminución en los valores
bioquímicos. Se aisla en hemocultivos: Enterobacter Sp rotándose la
medicación a Ciprofloxacina 1g/d. Comentario: Los
adenocarcinomas de la Ampolla de Vater (Ampulomas) representan el 2% de
todos los carcinomas y el 5% de todos los tumores del aparato digestivo y
aparecen en una edad promedio de 54 años. Existen
4 formas macroscópicas: 1.
Vegetantes: con aspecto de pólipo. 2.
Ulcerados: Con obstrucción de formas vecinas, las que al infiltrar
obstruye. 3.
Seudopapilitis: Identificada en estudio microscópico, sobre todo
si se acompaña de litiasis. 4.
Nodular: que puede confundir con un cáncer de la cabeza de páncreas. Producen
obstrucción biliar total o parcial, la primera se manifiesta por dilatación
de vias biliares con las paredes finas; en la segunda el colédoco se
encuentra dilatado pero con paredes engrosadas donde se suelen agregar
infecciones. Infiltra
estructuras vecinas pero en forma lenta, por lo que su pronóstico es
bueno dentro de los tumores digestivos, pero por la tardía aparición de
síntomas y el tratamiento también tardío, ensombrecen el pronóstico. Los
síntomas son similares a una obstrucción biliar de origen litiásico,
siendo el principal diagnóstico diferencial. Es constante la aparición
de la ictericia de tipo intermitente, adelgazamiento, anorexia, hemorragia
digestiva identificada como melena o sangre oculta en materia fecal. En el
examen físico existe hepatomegalia en el 80% de los casos debido a
estasis biliar y la vesícula biliar palpable puede no estar presente en
casos de obstrucción intermitente. La
bioquímica sanguínea es similar al síndrome coledociano. Los
exámenes complementarios a indicar son la colangiopancreatografía endoscópica,
colangiografía transparietohepática, siendo el primero de elección. Con
respecto al tratamiento, sobreviven el 30% de los pacientes a los 5 años
aquellos sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, con alto índice
de resecabilidad por lo se justifica asumir una conducta quirúrgica
agresiva. Bibliografía:
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