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MANIFESTACIONES ARTICULARES DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

 

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La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica de carácter autoinmune y etiología desconocida que tiene como órgano diana principal las articulaciones diartrodiales. En la mayoría de los casos produce destrucción articular progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Con frecuencia tiene manifestaciones extraarticulares en las que puede resultar afectado cualquier órgano o sistema. Las mujeres sufren la enfermedad tres veces más que los hombres.

En el 55-70 % de los pacientes la enfermedad comienza en forma insidiosa. Los síntomas iniciales son vagos, con astenia, debilidad y/o dolores musculosqueléticos generalizados.

Más tarde se producen las manifestaciones articulares, que suelen afectar de manera simétrica las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y carpos, respetando las articulaciones interfalángicas distales. El compromiso de las grandes articulaciones, cuando existe, suele ser más tardío. El dolor articular tiene un ritmo inflamatorio que se incrementa durante el reposo nocturno, despertando al paciente.

Una de las primeras manifestaciones es la rigidez matutina de las articulaciones inflamadas, que se debe a la acumulación de exudado durante la noche o después de un reposo prolongado. Dado que esta rigidez se relaciona estrechamente con el grado de inflamación articular, cuando dura más de 30 min constituye un buen indicador del grado de actividad de la enfermedad. Posteriormente, las articulaciones aparecen dolorosas, tumefactas, calientes y eritematosas. Además se desarrollan atrofias en grupos musculares próximos a las articulaciones afectadas (interóseos en las manos, cuádriceps en las rodillas), lo que provoca una debilidad más intensa.

En alrededor de un 10 % de los pacientes la enfermedad se inicia en forma aguda. En esta forma de comienzo, el compromiso no suele ser simétrico y aparecen dolores musculares, acompañados de afectación del estado general, con pérdida de peso, astenia y febrícula. Existen formas de comienzo intermedias entre las dos anteriores, en las cuales los síntomas se presentan en el curso de días o pocas semanas.

El curso de la enfermedad se caracteriza por la presencia de reagudizaciones, y de remisiones cuyo patrón evolutivo varía según los enfermos. Se pueden distinguir tres patrones:

a)      intermitente (70 %), que se caracteriza por la presencia de remisiones parciales o completas durante las cuales el paciente casi no necesita tratamiento;

b)      con remisiones clínicas prolongadas (20 %), que a menudo son formas de comienzo agudo y en ocasiones constan de un solo brote de escasa duración, y

c)      progresivo (10 %); es el patrón evolutivo que presenta mayor agresividad.

Las manifestaciones articulares, por lo general son simétricas. Las comprometidas con mayor frecuencia son las articulaciones de la mano y el carpo. En la muñeca se pueden inflamar todas las articulaciones: a) radiocubital inferior; b) radiocarpiana; c) intercarpiana, y d) carpometacarpianas. Provocan un aspecto tumefacto que en las fases precoces, y más tarde, la hipertrofia sinovial se hace muy evidente en todo el dorso de la muñeca.

En la mano (Fotos A y B) se afectan las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, lo que en un principio provoca tumefacción en estas localizaciones. Más adelante, como consecuencia de la inflamación articular crónica, por la debilidad y atrofia de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano, y por roturas de tendones se producen las deformidades típicas de la artritis reumatoide: a) subluxación radial del carpo; b) pulgar en

Z; c) desviación cubital de los dedos; d) dedo en cuello de cisne, y e) dedo en ojal o boutonnière. Otro hallazgo frecuente es la presencia de nódulos reumatoides en los tendones de la mano, sobre todo en los flexores de los dedos y en los abductores del pulgar.

Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia en la artritis reumatoide son: metacarpofalángicas 87%, muñecas 82%, interfalángicas proximales 63%, rodillas 56%, caderas 53%, metatarsofalángicas 48%, hombros 47%, y codos 21%.

Tabla 1-2

Los criterios para el diagnóstico de la artritis reumatoide (American College of Rheumatology) son:

  1. Rigidez matutina de más de 1 hora de duración en las articulaciones afectadas durante al menos 6 semanas

  2. Artritis de 3 o más áreas articulares

  3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta, por lo menos, una de las siguientes áreas: carpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales

  4. Artritis simétrica

  5. Presencia de nódulos reumatoides

  6. Presencia de factor reumatoide

  7. Hallazgos radiográficos típicos de la artritis reumatoide en la radiografía posteroanterior de las manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las zonas afectadas

Puede afirmarse que un paciente presenta artritis reumatoide si cumple por lo menos 4 de estos criterios.

 

El tratamiento de la artritis reumatoide es empírico ya que se desconoce el agente etiológico y los mecanismos patogénicos no están claramente definidos.

Medidas generales. El reposo es imprescindible en los pacientes con brote poliarticular y síndrome constitucional. El reposo regional de cada articulación afectada debe realizarse en posición funcional. La rehabilitación debe llevarse a cabo en las fases de remisión del brote inflamatorio. La kinesiterapia contribuye a mantener la movilidad articular y evitar contracturas.

Tratamiento farmacológico. El tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad debe iniciarse precozmente, antes de que comience la destrucción articular, que en su mayor parte se lleva a cabo en los dos primeros años.

A pesar de lo expuesto, parece razonable iniciar el tratamiento médico de la artritis reumatoide con AINEs en pacientes con escaso componente inflamatorio y mantenerlos durante un tiempo prudencial (2-3 semanas) antes de asociar otro fármaco.

Las drogas antirreumáticos modificadoras de la enfermedad.

  1. Sales de oro: disminuye la producción de inmunoglobulinas, incluyendo el factor reumatoide, y en el 50-60 % de los enfermos la progresión del daño articular es más lenta. En un 10 % se consiguen remisiones completas. Su eficacia es mayor cuando se emplea en las fases iniciales de la enfermedad. Las sales de oro se utilizan en forma oral entre 3 y 9 mg/día, o intramuscular que se inicia con 25 mg semanales y luego 50 mg/semana hasta 20-24 dosis, si se produce la respuesta adecuada, se disminuye de forma gradual hasta dosis de mantenimiento de 50 mg cada 15 días y después, cada mes. Los efectos secundarios más frecuentes son los dérmicos: prurito, erupción cutánea similar al liquen plano, úlceras en las mucosas y, sólo de forma esporádica, dermatitis exfoliativa. El efecto secundario renal más frecuente es la aparición de proteinuria, que cede con la supresión del fármaco. Las manifestaciones hematológicas son graves como leucopenia y/o trombopenia, y en ocasiones aplasia medu-lar. Otros efectos secundarios poco frecuentes son diarrea, hepatotoxicidad, neumopatía intersticial, polineuropatía, depósitos corneales de oro y reacción inflamatoria poliarticular después de la inyección.

  2. Antipalúdicos: La cloroquina e hidroxicloroquina son eficaces para disminuir la inflamación articular en las fases iniciales. Su principal inconveniente es su potencial toxicidad retiniana. La dosis habitual de cloroquina es de 250 mg/día por vía oral. La hidroxicloroquina es menos tóxica y se utiliza en dosis de 200 mg/día por vía oral.

  3. Sulfasalazina: Para alcanzar eficacia en la artritis reumatoide es necesario administrar dosis altas (entre 2 y 3 g/día), que habitualmente no son bien toleradas por los pacientes debido a la alta frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales.

  4. D-penicilamina: La dosis inicial suele ser de 125 o 250 mg/día por vía oral, que en ocasiones se puede incrementar incluso hasta 750 mg/día. Produce más efectos secundarios que las sales de oro

  5. Metotrexato: La dosis utilizada depende de la respuesta del paciente. Oscila entre 7,5 mg/semana y 20-25 mg/semana, en una sola dosis intramuscular o dividida en tres tomas orales consecutivas separadas por 12 horas. La efectividad del metotrexato es significativa, pero produce escasas remisiones prolongadas. El efecto secundario más importante es la hepatotoxicidad, Otros efectos secundarios son los gastrointestinales (náuseas, vómitos, alteraciones de las mucosas), hematológicos (leucopenia, trombopenia, pancitopenia), pulmonares (neumonitis, fibrosis), neurológicos (cefalea, convulsiones, trastornos emocionales, pérdidas de conocimiento), dermatológicos (exantema maculopapular, alopecia, ulceraciones cutáneas), la oligospermia, el herpes zoster y, con menor frecuencia, otras infecciones oportunistas.

  6. Agentes inmunosupresores: Se emplean en formas graves de artritis reumatoide refractarios a los tratamientos convencionales y también como tratamiento de las complicaciones sistémicas. Las drogas utilizadas son la azatioprina (50 y 150 mg/día), la ciclofosfamida (2 mg/kg/día), y la ciclosporina.

  7. Corticoides: Considerados como agentes antiinflamatorios, los corticoides suelen utilizarse junto con otros fármacos antirreumáticos en dosis bajas de 5-10 mg/día de prednisona o 4-8 mg/día de 6-metilprednisolona.

 

Tratamiento quirúrgico: La principal utilidad del tratamiento quirúrgico reside en la corrección de las deformidades o destrucciones articulares y/o musculotendinosas que producen un deterioro de la capacidad funcional del paciente.

Las sustituciones protésicas de articulaciones de carga (cadera y rodilla) y la cirugía correctora de la mano son medidas quirúrgicas habituales.

 

Los criterios de remisión clínica de la artritis reumatoide son:

  1. Rigidez matutina de menos de 15 min de duración

  2. Ausencia de sensación de astenia

  3. Ausencia de dolor articular

  4. Ausencia de dolor con la movilización articular

  5. Ausencia de signos inflamatorios en las partes blandas periarticulares o en las vainas tendinosas

  6. VSG < 30 mm en las mujeres y < 20 mm en los varones

Un paciente está en remisión clínica si cumple 5 de las condiciones enunciadas, con excepción de los pacientes que presenten vasculitis, pericarditis, pleuritis, miocarditis o disminución de peso y/o fiebre inexplicadas.

 

 

Bibliografía:

  1. Pisetsky DS, St Clair EW. Progress in the treatment of rheumatoid arthritis. JAMA  2001 Dec 12;286(22):2787-90 [Resumen]

  2. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet  2001 Sep 15;358(9285):903-11 [Resumen]

  3. Davidson A, Diamond B. Autoimmune diseases. N Engl J Med  2001 Aug 2;345(5):340-50

  4. Kremer JM. Rational use of new and existing disease-modifying agents in rheumatoid arthritis. Ann Intern Med  2001 Apr 17;134(8):695-706 [Resumen]