PROBLEMAS GINECOLÓGICOS FRECUENTES EN EL CONSULTORIO DE CLÍNICA MÉDICA

Síndrome premestrual : consiste en una serie de síntomas físicos y/o psíquicos así como alteraciones del comportamiento que aparecen durante la fase lútea del ciclo mestrual.

Desde el punto de vista epidemiológico entre el 40 al 90% de las mujeres experimentan algún síntoma premestrual siendo estos severos en un 5 a 10% . En lo que respecta a su etiología todavía no se conoce .

Diagnóstico : se han descripto hasta 100 síntomas distintos que pueden aparecer en el síndrome premestrual .

Criterios diagnósticos :

1- que no exista ninguna enfermedad física o psíquica causante de los síntomas

2- Al menos cinco de los siguientes síntomas experimentan un incremento de su severidad cuando se comparan los días 5 y 10 del ciclo en relación con los últimos 6 días y esto acontece durante dos ciclos consecutivos : tristeza , melancolía , sensación de soledad , ansiedad , nerviosismo , irritabilidad , impaciencia , alteraciones del ritmo del sueño , alteraciones del apetito , pérdida de la sensación de control , distensión abdominal , aumento de la tensión mamaria , dolor muscular , artralgias .

Todo esto desemboca en el primer paso para el diagnóstico del SPM sea descartar otras enfermedades subyacentes , para ello algunos autores consideran imprescindible realizar las siguientes determinaciones : hemograma , hormonas tiroideas y prolactina ; en tanto que otros dirigen los estudios complementarios de acuerdo a la sospecha diagnóstica. Luego se debe demostrar la relación temporal entre los síntomas y la fase lútea .

Tratamiento

Son muy pocas las medidas terapeúticas que han demostrado ser superiores al placebo en el tratamiento del SPM en estudios controlados .

Por lo general lo mejor es realizar el diagnóstico correcto yexplicar a la paciente la natruraleza de sus problemas .

Existen algunas normas dietéticas como la disminución de la ingesta de sal y productos que contengan metilxantinas , así omo la ingesta de 1g diario de calcio y 360 mg de magnesio que si bien no están científicamente demostrados están ampliamente difundidas .

El tratamiento farmacológico estaría indicado sólo en los casos en los que la paciente no responde a otras medidas . Para : mastodinia --> danazol 100- 400 mg/d , bromocriptina 1,25 - 7,5 mg/d ; retención hídrica : diuréticos ( tiacidas , espironolactona ) ; Distensión abdominal ( danazol 100 - 400 mg/d ; ansiedad : alprazolam 0,25 mg antes de acostarse e ir incrementando hasta 4 mg .

Infecciones vaginales

La vaginitis es uno de los motivos de consulta más frecuentes . Los agentes estiológicos son diversos :

Vaginitis bacteriana o inespecífica 30-35%

Vulvovaginitis 20-25%

Tricomoniasis 10%

El resto de las causas son menos frecuentes : vaginitis atrófica , puerperal , estreptocócica , liquen plano , enfermedades del colágeno y/o autoinmunitarias e idiopáticas .

Los síntomas que acompañan a esta afección consiste en aumento de la secreción vaginal , prurito , malestar local , disuria y dispareunia .

En la mayoría de los casos la historia clínica , examen físico y un examen microscópico sencillo permiten el diagnóstico etiológico.

Vaginitis bacteriana : es la causa más frecuente de infección vaginal en la mujer en edad reproductiva . Las manifestaciones clínicas pueden estar ausentes hasta en la mitad de los casos . El síntoma principal es la percepción de un olor desagradable de las secreciones vaginales ; flujo vaginal aumentado , prurito vulvar. El diagnóstico se basa al menos en la existencia de tres de los siguientes criterios : 1- flujoo blanco grisáceo , no grumoso , homogéneo y adherente . 2- Test de las aminas positivo ( al añadir KOH a las secreciones vaginales aumenta el olor a pescado ) ; 3- pH vaginal superior a 4.5 , 4- presencia de de aspecto punteado y la desaparición de su borde celular

El tratamiento está indicado en pacientes embarazadas , pacientes que serán sometidas a procedimientos quirúrgicos y pacientes sintomáticas .

Tratamiento : Oral --> metronidazol 500 mg 2 veces por día por 7 días o 2 g en dosis única  o clindamicina 300 mg 2 veces por día por 7 días . Tópico : metronidazol o clindamicina en óvulos 1 por día por 7 días

Vulvovaginitis candidiásica : es la segunda causa de vaginitis entre las mujeres . El 75% sufren al menos un episodio de vulvovaginitis , además el 20% de las mujeres sanas tienen una colonización asintomática de la vagina  por Candida . El 90% se produce por Candida albicans .

Existen determinadas circunstancias en las que existe predisposición para la colonización : Embarazo , administración sistémica de antibióticos ( especialmente ampicilina , cefalosporinas , tetraciclinas ) , Diabetes mellitus , Tratamiento con anticonceptivos orales .

Sin embargo es común que no se encuentre ninguno de estos factores en una mujer con candidiasis a repetición. Aparentemente se produciría por una deficiencia cuantitativo- cualitativa de la protección de la flora normal vaginal y una alteración transitoria de los linfocitos T que permiten el sobrecrecimiento de las levaduras .

El síntoma principal es el Prurito , pudiendo también haber irritación e inflamación vulvovaginal , disuria y dispareunia . Los síntomas se incrementan en la semana previa a la mestruación y mejora levemente cuando se inicia la misma .

Tratamiento : se puede hacer con antimicóticos tópicos y orales . Oral : ketoconazol 400 mg/d por 5 días ( 100 mg7d por 6 meses para las vaginitis recurrentes o recidivantes ) o Fluconazol 150 mg en dosis única . Tópico : Miconazol 1 óvulo por día por 7 días . Econazol tabletas vaginales 150 mg por día por 3 días .

Vaginitis por Trichomonas : es una ETS . Ante toda mujer con esta infección se deben descartar las otras ETS , especialmente la gonocócica por la alta incidencia en estas pacientes . Las manifestaciones clínicas son muy diversas desde las portadoras asintomáticas hasta la enfermedad inflamatoria aguda o severa . La mayoría refiera aumento de la secreción vaginal . Tratamiento : metronidazol 2 g dosis única o 250 mg cada 8 horas por 7 días .   

Enfermedad pélvica inflamatoria

Es una infección aguda o subaguda del útero , las trompas de falopio y estructuras pélvicas subyacentes.

Casi siempre ocurre como una infección ascendente en la cual los microorganismos se diseminan desde el cérvix y vagina a estructuras superiores del tracto genital.

Etiología : Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorhoeae ( son las principales ) , E. coli, Bacteroides , Ureaplasma urealyticum , anaerobios .

Factores de riesgo :  múltiples parejas sexuales , edad , algunos métodos anticonceptivos ( los dispositivos intrauterinos )

Clínica :

Dolor en cuadrante abdominal inferior ( más común )

Flujo vaginal , sangrado uterino anormal

Disuria , dispareunia

Náuseas , vómitos , fiebre y otros síntomas constitucionales

Se debe hacer diagnóstico diferencial con embarazo ectópico , apendicitis aguda , endometriosis , ruptura de un quiste ovárico . Los estudios demuestran que en las mujeres con infertilidad por obstrucción de las trompas en el 30-80% no se reconoce historia de EPI , presumiblemente pudieron cursarla en forma asintomática .

Diagnóstico

Historia clínica y examen físico ( dolor abdominal , dolor en el cérvix y anexos en la manipulación )

Hemograma

Examen microbiológico y cultivo del muestra de endocérvix 

Ecografía transabdominal o intravaginal

Laparoscopía : la visualización de las trompas inflamadas y de las otras estructuras pélvicas es el gold standard para el diagnóstico  . En estudios que comparan la efectividad del diagnóstico clínico vs la laparoscopía se encontró que más del 35% de las mujeres con diagnóstico clínico de EPI tenían un examen laparoscópico normal u otros diagnósticos. Sin embargo no siempre podemos disponer de la misma .

La ecografía intravaginal y biopsia endometrial puede ayudar al diagnóstico clínico y son más fáciles de disponer que la laparoscopía , quedando esta para cuando diagnósticos quirúrgicos como el embarazo ectópico o la apendicitis son considerados.

Tratamiento

Las mujeres generalmente son tratadas en forma ambulatoria con antibióticos de amplio espectro.

Criterios de hospitalización ;: el CDC recomienda internación en los siguientes casos

1- Diagnóstico incierto y posibilidad de cirugía de emergencia cuando el embarazo ectópico o la apendicitis no pueden ser descartados

2- Sospecha de absceso pélvico

3- Paciente embarazada

4- Pacientes adolescentes en quiénes la compliance del tratamiento es dudosa

5- Enfermedad severa o náuseas y vómitos que dificultan el tratamiento ambulatorio

6- Paciente con infección por HIV

7- Paciente incapaz de seguir o tolerar el régimen ambulatorio

8- Pacientes que no responden clínicamente al tratamiento ambulatorio

9- El seguimiento clínico no puede ser hecho dentro de las 72 horas de iniciación del tratamiento antibiótico

Tratamiento antibiótico

Regímenes ambulatorios : el CDC recomienda dos tipos --> 1) cefoxitina 2 g IM más probenecid  1 g VO en una sola dosis más doxyciclina 100 mg dos veces por día por 14 días . 2) ofloxacina 400 mg VO dos veces por día por 14 días más clindamicina  1800 mg por día o metronidazol 500 mg VO dos veces por día por 14 días .

Regímenes de internación : 1) cefoxitim 2 g IV cada 6 horas más doxicyclina 100 mg IV cada 12 horas . 2) Clindamicina 900 g IV cada 8 horas más gentamicina 2 g por Kg como dosis de carga seguida de 1,5 mg/kg como dosis de manteninmiento . Ambos regímenes deben mantenerse hasta 48 horas después del que paciente muestre sustancial mejoría clínica y se debe continuar luego por VO con doxicyclina 100 mg dos veces por días por 14 días .

Seguimiento

Las pacientes tratadas en forma ambulatoria deben ser evaluadas después de 48 horas de iniciado el tratamiento.

El tratamiento de la pareja es esencial . 

Screening para Cáncer de mama

El screening de rutina para cáncer de mama cada 1 - 2 años con mamografía sola o mamografía + examen clínico de la mama se recomienda en mujeres de 50 a 69 años . La evidencia no es suficiente para recomendar en este grupo etáreo el examen clínico como único método de screening.

En mujeres entre 40 - 49 años la evidencia es controvertida para recomendar o no la realización de mamografía con o sin examen clínico de la mama . La evidencia también es insuficiente o conflictiva en cuanto a los beneficios del examen clínico o mamografía en las mujeres de 70 a 74 años . Como así tampoco existe evidencia que favorezca el screening en mujeres mayores de 75 años .

 Disfunción sexual

Cerca del 20% de las mujeres y el 10% de los hombres refieren disfunciones sexuales en la consulta ambulatoria.

En estudios realizados recientemente se ha encontrado que la prevalencia de disfunción sexual es más frecuente en la mujer que en el hombre ( 43% vs 31% ) . Por lo general las mujeres tienen menor deseo sexual y problemas para excitarse . estos últimos están frecuentemente asociados victimización sexual previa ( abuso sexual durante la infancia ) . La disfunción sexual en la mujer se asocia con pobres sentimientos de sarisfacción sexual o física .

El problema puede producirse en una o más de las tres fases del ciclo de respuesta sexual : deseo , despertar y orgasmo . Los problemas sexuales pueden resultar de la combinación de factores sociales , sicológicos y biológicos .

Causas no orgánicas :

Fase de deseo : por baja o ausente estimulación , algunas mujeres incluso sufre de desórdenes de aversión sexual .

Fase de despertar : pueden ocurrir fallas en conseguir la lubricación o en mantenerla , lo que resulta en dolor.

Fase orgásmica : es variable , se ha visto que cerca del 8% de las mujeres no tienen orgasmo.

Causas orgánicas : 1- drogas : la mayoría de las drogas que se conocen que afectan la función sexual femenina lo hacen en la fase de deseo . Ej: alcohol , sedantes , ansiolíticos , narcóticos y antisicóticos . Los betabloqueantes pueden ocasionar una disminución de la libido. Las drogas quimioterápicas reducen el deseo sexual por daño a los ovarios . Cimetidina reduce el deseo porque actúa como un antiandrógeno , lo mismo que la ranitidina pero en menor grado. La fase del orgasmo puede demorarse en mujeres que toman ansiolíticos o antidepresivos. Esta fase generalmente se pierde en mujeres que toman antihipertensivos simpaticolíticos de acción central como la clonidina , metildopa , inhibidores de la MAO o altas dosis de cocaina o anfetaminas.

 2- Edad : se ha dicho que generalmente el inetrés sexual declina con la edad en la mujer pero en realidad es marcado por su pareja , el interés de él , divorcio o muerte . Lo que si puede ocurrir es que en la menopausia la mujer sienta disconfort por los síntomas asociados a la caída de los estrógenos , dispareunia . En la mujer anciana la lubricación ocurre con más lentitud y necesita de mayor estímulo , las contracciones orgásmicas son más débiles . Las preparaciones lubricantes o las cremas con estrógenos pueden ser tratamientos útiles.

3- Enfermedades : las mujeres con enfermedades serias o crónicas generalmente siempre tienen problemas sexuales , se las debe interrogar al respecto. 

El primer paso para un correcto diagnóstico es una correcta historia clínica , focalizando principalmente en la historia sexual , historia de abusos o contactos no queridos en la infancia. Además debemos interrogar acerca de las medicaciones que pueden traer estos problemas , en la mujer la falta de deseo sexual , falta de lubricación pueden estar relacionadas con fármacos .