REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA

 

 

 

Definición: Síndrome producido por la necrosis masiva de células hepáticas con la claudicación brusca de todas sus funciones.

Se reconoce por ictericia, encefalopatía hepática y disminución de la concentración de protrombina a menos del 40%.

 

Clasificación:

1.      Fulminante: desarrolla encefalopatía entre 0 a 2 semanas del comienzo de la ictericia.

2.      Sub-Fulminante: entre 2 a 8 semanas

3.      Comienzo tardío: entre 8 a 26 semanas.

 

Etiología:

1.      Vírica: Es la causa más frecuente insuficiencia hepática, es responsable del 72% de los casos. Todos los virus son capaces de producirla y su frecuencia depende del tipo: Virus A infrecuente (0,35%); Virus B (HVB) 1%; Virus Delta 10%; Virus E 40%; Otros en forma excepcional (CMV, Epstein-Barr y Herpes)

2.      Drogas: por toxicidad directa, hipersensibilidad o idiosincrasia de la droga (Acetaminofeno, Halotano, Isoniacida, Fenitoína, Tetraciclina, Valproato, antidepresivos, anticonvulsivantes, antitiroideos, Ketoconazol, Niacina, Cocaína, Flutamida, etc.)

3.      Tóxicos y Químicos: Tetracloruro de Carbono (disolvente), Hidrocarburos volátiles (fabricación de colas, inhalados), Amanita phalloides (seta venenosa), fósforo blanco (pirotecnia), fósforo amarillo (raticida).

4.      Isquemia e hipoxia secundaria a hipoperfusión o éstasis venoso: Insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión sostenida o shock, Síndrome de Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva no trombótica.

5.      Enfermedad metastásica secundaria a cáncer de estómago, colon, mama o pulmón.

6.      Metabólicas: Enfermedad de Wilson o Hígado graso agudo del embarazo.

7.      Misceláneas: Meningitis, apendicitis, diverticulitis, absceso intrahepático.

 

Cuadro Clínico: Caracterizada por diversas complicaciones:

A-    Ictericia: Precoz y rápidamente progresiva. La bilirrubina alcanza valores superiores a 25mg/dl.

 

B-    Encefalopatía hepática (EH): síndrome neuropsiquiátrico que se presenta por errores en el ciclo de la urea. Presenta:

·        Factores predisponentes: Insuficiencia hepatocelular y anastomosis porto-sistémicas.

·        Factores determinantes: Representado por sustancias nitrogenadas neurotóxicas como son el amoníaco, falsos neurotransmisores (octopamina), GABA y benzodiacepinas endógenas, y otras neurotoxinas que incrementan el tono GABAérgico. La conjunción de todos estos factores producen alteración del metabolismo energético cerebral, de la neurotransmisión, y de la membrana neuronal a través de la inhibición de bomba Na+K+ATPasa.

·        Factores desencadenantes o precipitantes:

a-      Endógenas: Amoníaco, hipokalemia, hiperazoemia, constipación, alcalosis metabólica, hipoxia, vómitos y diarreas.

b-     Exógenas: ingesta proteica, hemorragia digestiva, ansiolíticos, infecciones, traumas, cirugías, y diuréticos.

Los cambios neuropsiquiátricos son polimorfos, se pueden resumir en:

  • Agudos:

Subclínico: Pruebas psicométricas anormales

Grado I: Distimia, inversión ciclo sueño/vigila, disgrafía, apraxia.

Grado II: Confusión, deterioro mental, asterixis.

Grado III: Estupor disartria, agitación, distonía, convulsiones

Grado IV: Coma, midriasis, arreflexia

  • Crónicos: por afectación lenta y progresiva de los núcleos de la base. Presenta parkinsonismos, signos de foco neurológico, paraplejía espástica sin afección sensitiva, convulsiones.

En el grado IV de encefalopatía hepática, el 80% de los pacientes presentan edema cerebral por alteración de la osmoregulación (citotóxico) y vasogénico, con aumento de la Presión Intra craneana (PIC) hasta 60 mmHg que produce papiledema y midriasis con el consiguiente riesgo de herniación bulbar.

El diagnóstico se realiza por presentar hepatograma alterado con cambios inespecíficos en el electroencefalograma (EEG) como ser ondas delta y ondas trifásicas.

El tratamiento de la encefalopatía hepática en grados III-IV es en primer lugar proteger la vía aérea y facilitar el manejo del edema cerebral:

  • Manejo de la vía aérea: Ventilación electiva con sedación con fentanilo y relajación con pancuronio.
  • Manejo del edema cerebral: Manitol el bolo 0,5g/kg a pasar en 10 minutos, si no responde barbitúricos (fenobarbital) 3-5 mg/kg. Siempre en lo posible monitorear en forma continua la PIC.

En segundo lugar identificar y tratar los factores desencadenantes:

  • Enemas evacuantes cada 8-12 horas.
  • Dieta hipoproteica: en el episodio agudo debe suspenderse la dieta y en formas crónicas 40-50 gramos de proteínas por día, en lo posible de origen vegetal.
  • Antibióticos no absorbibles: Neomicina 4-6g/día para erradicar la flora intestinal proteolítica. Otras opciones son Metronidazol o Rifaximin.
  • Lactulosa o lactitol: se desdoblan produciendo ácido láctico, que baja el pH, disminuyendo la absorción de amoníaco y aumentando la eliminación fecal.
  • Aminoácidos ramificados (valina, leucina, isoleucina) para disminuir la desproporción existente con los aminoácidos aromáticos (fenilalanina y tirosina).
  • Flumazenilo: antagonista de las benzodiacepinas
  • Bacterias como el Lactobacillus acidófilus y Enterococcus faecium para bajar el pH y disminuir la absorción. Tratar el Helicobacter pilori debido a que produce ureasas.
  • Adicionar sustratos de conversión metabólica del amoníaco como la ornitina y aspartato.
  • Sulfato de zinc vía oral.
  • Transplante hepático en casos de encefalopatía hepática refractaria y severa.

 

C- Hemodinámicas: Hipotensión producida por:

  • Hipovolemia.
  • Infecciones: bacteremias.
  • Disminución de la resistencia periférica.

El tratamiento consiste en el aporte de volumen, con especial cuidado en no producir edema agudo de pulmón si el paciente presenta insuficiencia renal concomitante. Si no normaliza la Tensión Arterial (TA) utilizar drogas vasoactivas.

 

D- Pulmonares: Inicialmente puede presentar hipocapnia por hiperventilación. Además se produce hipoxemia por infección, sobrecarga de fluidos, edema pulmonar no cardíaco, distréss respiratorio del adulto o hemorragia intrapulmonar.

El tratamiento consiste en mantener PO2 > 60 mmHg, con un adecuado aporte de O2. Si es necesario realizar intubación orotraqueal y ventilación mecánica, con o sin PEEP.

 

E- Fallo renal: es un signo de mal pronóstico. Como la urea se encuentra disminuida por defecto de síntesis se debe valorar la función renal por medio de la creatinina y filtrado glomerular. Se produce por:

  • Azoemia prerrenal: Producido por deshidratación secundaria a vómitos, diarreas, diuréticos o hemorragia digestiva.
  • Fallo renal funcional (Síndrome hepato-renal): se produce por marcada vasoconstricción renal. Este cuadro una vez instalado presenta una mortalidad de 75-100%.
  • Necrosis Tubular Aguda (NTA): asociados a episodios hipotensivos.

El tratamiento de soporte consiste en evaluar y corregir el déficit de volumen con plasma, albúmina o cristaloides; evitar drogas nefrotóxicas, Dopamina en dosis diuréticas; o hemodiálisis.

 

F- Alteraciones del equilibrio ácido-base y electrolitos:

  • Al principio existe alcalosis respiratoria por hiperventilación y luego por el desarrollo de insuficiencia renal e infecciones se convierte en acidosis metabólica.
  • Hiponatremia dilucional por imposibilidad de excretar agua.
  • Hipokalemia por dilución o diuréticos.

 

G- Infecciones: Se presenta en el 50% de los casos, sobre todo comprometiendo vías respiratorias y urinarias, siendo los agentes más frecuentes el S. aureus, Streptococcus y bacilos Gram negativos. Tener presente que la fiebre y la leucocitosis pueden no estar presentes. Se debe realizar pancultivo y tratamiento antibiótico adecuado.

 

H- Coagulopatías. Existe un déficit de factores K-dependientes (II-V-VII-IX-X) que se manifiesta por una disminución en la concentración de protrombina, que cuando es <20% se producen las hemorragias, siendo las de mayor gravedad la digestiva y cerebral: El tratamiento consiste en el aporte de vitamina K, plasma fresco o crioprecipitados.

Se han descripto casos en que la necrosis masiva se asocia a Coagulación Intravascular Diseminada (CID), en este caso se producirá trombocitopenia. Además, se debe prevenir los sangrados digestivos administrando protección gástrica.

 

I- Hipoglucemia: Se produce por:

  • Disminución de las reservas de glucógeno
  • Disminución de la gluconeogénesis.
  • Disminución del metabolismo hepático de la insulina, por lo que aumenta su nivel plasmático y su acción periférica.

El tratamiento consiste en el aporte de 200g de dextrosa al día, y controles frecuentes de la glucemia.

 

Pronóstico: El estado de la función hepática es el factor pronóstico más importante, y se basa en la escala de Child-Pugh.

 

 

Puntos según anomalía

1

2

3

Ascitis

Ausente

Leve

Moderada

Grado de encefalopatía

Nulo

I-II

III-IV

Bilirrubinemia (mmol/l)

<34

34-51

>51

Albúmina (g/l)

>35

28-35

<28

Tiempo de protrombina (en segundos de prolongación)

1-4

4-6

>6

Puntuación global: Grado A = 5-6; Grado B = 7-9; Grado C = 10-15

 

La mortalidad para el grado A es de 5-10%, para el B 15-25%, y para el C50-70%

 

Indicaciones de Transplante hepático en Fallo Hepático Fulminante (Kings College Hospital)

         Producidos por Acetaminofeno: pH<7,30 (Independiente del grado de EH) o Tiempo de Protrombina >100seg y creatinina >100mmol/L en pacientes con EH grado III-IV. Debido a que la intoxicación con acetaminofeno con pH menor de 7,30 tiene 95% de mortalidad

         Pacientes no-acetaminofeno: Tiempo de Protrombina >100seg (Independiente del grado de EH), o 3 de las siguientes variables (Independiente del grado de EH): edad <10 o >40 años; etiología (hepatitis no-A no-B, halotano o reacciones idiosincráticas a drogas); duración de la ictericia >7 días antes del comienzo de la EH; Tiempo de Protrombina >50 seg., o bilirrubina > 300mmol/L.

 

Bibliografía:

  1. Lee W. Acute Liver Failure. N Engl J Med 1993;329(25):1862-1872.
  2. McCarthy M, Wilkinson M. Recent Advances: Hepatology. BMJ 1999;318:1256-9 [Texto completo]
  3. Riordan S, Williams R. Treatment of Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med 1997;317(7):473-479.
  4. McNairA, Tibbs C, Williams R. Recent Advances: Hepatology. BMJ 1995;311:1351-1355.[Texto completo]

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