FUNGURIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS:

¿CUANDO TRATAR?

 

 

 

Palabras claves: Funguria, tratamiento, catéter, anfotericina B, fluconazol

 

La infección del tracto urinario es la infección más común adquirida en el hospital, la mayoría causadas por Candida species. Un problema común es decidir si la candiduria representa una infección o es meramente una colonización o contaminación. Igualmente difícil es establecer si la infección está localizada en la vejiga, compromete el tracto urinario superior por vía ascendente, o refleja infección hematógena del riñón asociada a candidemia.

Los factores de riesgo para adquirir esta infección incluyen terapia antimicrobiana de amplio espectro previa, colocación de catéter urinario, procedimientos urológicos, sexo femenino, diabetes, anormalidades urológicas, enfermedades hematológicas y terapia inmunosupresora.

Las enfermedades subyacentes asociadas a funguria son: procedimientos quirúrgicos realizados en el último mes 52,3%, diabetes mellitus 39%, anormalidades del tracto urinario 37,7% (vejiga neurogénica 11,6%; prostatismo, litiasis u otras lesiones obstructivas 11,6%; fallo renal 7;5%; infección recurrente 3;7%; enfermedad renal intrínseca 2,7%), cánceres 22,2%, malnutrición 17%, traumatismos 6,9%, neutropenia 4,3%, transplantes 3,5%,sin enfermedades subyacentes registradas 10,9%. En el 14,4% los pacientes habían sido tratados con corticosteroides (³10 mg de prednisona o equivalente diariamente), y el 6,2% con otros agentes inmunosupresores.

Las enfermedades infecciosas precedentes o concomitantes no micóticas fueron documentadas dentro de 1 mes previo, fue del 85,4% (infección urinaria 43,4%, neumonía 40%, bacteremia 23,6%, otras infecciones 39%), sin infección previa detectada 14,6%.

El antecedente del drenaje del tracto urinario en el mes previo de la funguria, se encuentra en el 83.2% (catéter uretral permanente 77,6%, catéter uretral intermitente 4,6%, catéter suprapúbico 2,2%, nefrostomía 2,2%).

La mayoría de los pacientes no presentan síntomas sugestivos de infección urinaria. Únicamente el 2-4% de los pacientes tienen disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor lumbar o hematuria y solo el 22% se registra fiebre.

Los organismos aislados más comúnmente son C. albicans 51,8%, y C. glabrata 15,6%. Cerca del 20% son identificadas como Cándida sp.

Con respecto al tratamiento la resolución espontánea es relativamente infrecuente. Algunas medidas no farmacológicas, como retirar agentes antibacterianos innecesarios y remover o cambiar catéteres urinarios puede ser beneficioso, pero resulta inadecuado sin terapia farmacológica adicional.

La irrigación vesical con anfotericina B ha sido la terapia más utilizada (10 a 50 mg de anfotericina B por litro de agua estéril en irrigación continua por 72 horas a una velocidad de infusión de 42 ml/h), pero recientes estudios indican que el fluconazol oral (100 mg seguido de 50 mg/d por 14 días, reemplazando el catéter en el día 1) es tan efectivo como la anfotericina B, actúa más lentamente pero tiene efecto sistémico y el efecto es más prolongado.

Algoritmo para la evaluación de la candiduria:

1.      Ante un urocultivo positivo para Cándida, se debe repetir el mismo por el alto porcentaje de contaminación, si es negativo, detener el plan de estudio, si es positivo continuar.

2.      Si se confirma el hallazgo con el 2do. urocultivo, pueden darse tres posibilidades:

·        Candiduria asintomática en pacientes previamente sanos: Se debe investigar enfermedades subyacentes: diabetes, insuficiencia renal o anormalidades genitourinarias (GU). Si esto es negativo se debe observar al paciente. Si se detectan alguna de estas enfermedades, eliminar y/o tratar la misma, y si la candiduria persiste realizar tratamiento

·        Candiduria en pacientes con factores de riesgo (con candidiasis diseminada poco probable) pueden darse 2 posibilidades:

a)      Asintomáticos: si presenta catéter vesical, observar al mismo. Si no presenta catéter, se debe eliminar y/o tratar las condiciones predisponentes, realizar exámenes para detectar obstrucción u otra anormalidad GU. Si estos estudios son negativos se debe observar al paciente; si se detectan obstrucciones o anormalidades GU; se debe realizar tratamiento con un agente antifúngico sistémico (duración?) y resolver la obstrucción, etc.

b)      Sintomáticos: En aquellos que presentan catéteres se debe realizar: 1) cambiar o remover el catéter, 2) eliminar y/o tratar otras condiciones predisponentes, 3) realizar exámenes para detectar obstrucción y otras anormalidades GU, 4) debe realizar tratamiento con un agente antifúngico sistémico (duración?).

En aquellos que no presentan catéteres: 1) eliminar y/o tratar otras condiciones predisponentes, 2) realizar exámenes para detectar obstrucción y otras anormalidades GU, 3) debe realizar tratamiento con un agente antifúngico sistémico (duración?).

·        Candiduria en pacientes con factores de riesgo (con probable candidiasis diseminada), se debe realizar lo siguiente: 1) eliminar y/o tratar otras condiciones predisponentes, 2) realizar exámenes para detectar obstrucción y otras anormalidades GU, 3) debe realizar tratamiento con anfotericina B IV (curso de 6mg/kg).

 

Comentario: La funguria es una infección frecuente en la práctica diaria, de un significado incierto, que es lo que se trata de aclarar con este artículo, siendo generalmente subestimada por los médicos por ser considerada generalmente como contaminación, pero en determinados pacientes tiene un significado patológico claro, siendo una señal de alerta o síntoma inicial de una enfermedad subyacente, que debe ser estudiada y corregida, para evitar complicaciones posteriores. Por ello es de gran utilidad el algoritmo propuesto como guía diagnóstica y terapéutica de la candiduria.

 

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