COMO ESTUDIA EL MEDICO A UN PACIENTE CON SANGRADO GASTROINTESTINAL OCULTO ( SGO )

 

 

 

 

Palabras claves: Hemorragia digestiva. Sangre oculta en materia fecal.  Anemia. Anemia ferropénica.

 

Se denomina SGO a aquel que no es aparente para el paciente. Pacientes con pérdida de sangre por vía gastroduodenal menor de 100 ml por día pueden tener heces de aparentemente normales. Entonces el sangrado oculto es detectado solamente por medio de tests diagnósticos. Normalmente por el tracto gastrointestinal se pierden 0.5 a 1.5 ml, cantidad que no es detectada por los test de sangre oculta.

Cuáles son los tests que se pueden utilizar para detectar sangre oculta en materia fecal ( SOMF ) ?  

A. Test de SOMF basado en guayaco , usa la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglobina. Para ser detectada la concentración de hemoglobina debe ser superior a 10 mg/g de materia fecal. Algunos factores pueden influir en el test, como por ejemplo rehidratación de la materia fecal aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad del test. Algunos creen que el hierro oral puede causar falsos positivos. Los antiácidos y antidiarreicos también pueden confundir los resultados.

B. Test Inmunoquímicos, usan anticuerpos dirigidos contra epítopes de globina humana, detecta sangre colónica con gran sensibilidad en niveles tan pequeños como 0.3 ml aunque no detecta sangre del tracto gastrointestinal superior.

C. El Test de Heme – Porfirina ( Hemoquant ) mide los niveles de porfirina derivada de la hemoglobina .

Qué hacemos con un test de SOMF positivo? debemos focalizar en primera instancia el problema en el colon por lo cual el paso siguiente es solicitar un estudio por imágenes . Este puede ser Colon por enema con contraste de aire o una fibrocolonoscopía . Algunos estudios muestran que la colonoscopía es exacta para detectar lesiones aunque otros mencionan que el colon por enema también es exacto . Entonces la decisión sobre el método se elige no sólo por la exactitud sino también por la compliance del paciente, costos y complicaciones. La TAC de colon tiene un papel limitado.

En algunos casos la localización del problema es en el tracto gastrointestinal superior . La endoscopía digestiva alta detectó, según Rockey, anormalidades en el 25 al 41% de pacientes con test positivo de SOMF quienes estaban asintomáticos. El tacto rectal no es aconsejado pues da muchos falsos positivos .

Qué debemos hacer si el paciente tiene test positivo y examen del colon negativo?

Tenemos que investigar síntomas del tracto gastrointestinal superior , pérdida de peso y deficiencia de hierro. Ocasionalmente el sangrado gastrointestinal es atribuido al uso de anticoagulantes o aspirina , sin embargo los niveles de sangre en materia fecal en estos pacientes es mínima. Jaffin, en un estudio prospectivo donde evaluó a pacientes con test de SOMF positivo que tomaban anticoagulantes encontró que el 20 % tenían lesiones malignas . Por lo cual es muy importante no adjudicarle la positividad de un test de SOMF solo a una terapia anticoagulante . Deben considerarse también coagulopatías principalmente si el sangrado es crónico. En más del 5 % de los casos no se pueden identificar las causas, en estos se debe considerar erosión en pacientes con hipertensión portal, ecatsias vasculares, várices intestinales pequeñas, divertículos, hemobilia. En los casos de hemorragia gastrointestinal de causa no aclarada se debe realizar una segunda endoscopía baja y eventualmente alta . Si la lesión no es identificada y el paciente sigue con sangrado activo un scaning con T99 o una angiografía debe ser realizada . Si descartamos todas estas posibilidades debemos recordar evaluar el intestino delgado a través de enteroscopía o enteroclisis .

Cuál es el tratamiento? este depende de la causa identificada .

 

Comentario : En todo paciente con disminución del hematocrito y anemia ferropénica el médico debe recordar el Sangrado gastrointestinal oculto como causa probable considerando la posibilidad de realizar un rápido diagnóstico de la misma a través de los tests para la detección de sangre oculta en materia fecal disponibles en el medio .

 

Citas Bibliográficas :

1- Rockey D. Occult gastrointestinal bleeding.N Engl J Med. 1999 Jul 1;341(1):38-46.

2- Jaffin B.Significance of occult gastrointestinal bleeding during anticoagulation therapy “ Am J Med . 1987 ; 83 : 269-72. [Resumen]

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