MANEJO DE LA ANEMIA EN PACIENTES PRE-DIALISIS

 

 

 

Palabras Claves: anemia, insuficiencia renal, eritropoyetina, tratamiento

 

La anemia es un problema común en pacientes con insuficiencia renal, se encuentren o no en hemodiálisis. Esta produce efectos negativos sobre la actividad física, emocional, función sexual y el sistema cardiovascular, resultando en temprana hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El 75% de los pacientes que ingresan a diálisis presentan HVI.

El tratamiento de la anemia produce mejoría de todos estos parámetros, con la consecuencia final de elevación de la calidad de vida.

Los estudios existentes sobre eritropoyetina (EPO) en pacientes pre-diálisis presentan resultados contradictorios con respecto a mejorar o acelerar la progresión del fallo renal, por lo que se necesitan nuevos estudios. No existe evidencia de efectos adversos en la corrección de la anemia en un corto plazo con EPO en pacientes con insuficiencia renal avanzada y un hematocrito de 27-34%, cuando la tensión arterial es controlada. En pacientes con insuficiencia renal progresiva o pre-diálisis se debe considerar el tratamiento con EPO cuando exista evidencia de otras consecuencias fisiopatológicas de mayor disminución de la función renal como ser: hipertensión, hiperparatiroidismo leve o moderado y acidosis metabólica.

La disminución de los depósitos y/o disponibilidad de hierro es la causa más común de resistencia a la acción de la EPO, por ello es importante la terapia adyuvante con hierro endovenoso (EV), que ha demostrado ser eficaz su administración tanto solo como combinado con EPO en pacientes pre-diálisis, resultados no necesariamente extrapolables a pacientes en diálisis.

Adecuada nutrición en este tipo de pacientes; el rol de suplementos L-carnitina, vitamina B6, B12 y ácido fólico requieren futuras investigaciones.

 

Comentario: La insuficiencia renal crónica progresiva o pre-diálisis es evolutiva y debe ser correctamente monitoreada con el fin de que el paciente ingrese a un plan de hemodiálisis con un hematocrito ideal de 32-34%, valor que es difícil alcanzar si no se administra EPO, más en nuestro medio donde el costo es muy elevado, por eso debemos insistir en el aporte de hierro parenteral e iniciar el mismo cuando la saturación de transferrina <12%, ferritina sérica <100mg/l y cuando la proporción de glóbulos rojos hipocrómicos excede el 10%.

 

Bibliografía:

1.      Levin A: How should anaemia be managed in pre-dialysis patients? Nephrol Dial Transplant 1999;14(Suppl 2):66-74. [Resumen]

2.      Horl WH. Is there a role for adjuvant therapy in patients being treated with epoetin? Nephrol Dial Transplant 1999;14(Suppl 2):50-60 `Resumen]

3.      NFK-DOQITM Work Group. NFK-DOQITM  clinical practice guidelines for the treatment   of anemia of chronic reanal failure. Am J Kidney Dis 1997;30 (Suppl 3): S192-S240

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Comentarios Recibidos:

Los pacientes pre-diálisis tienen atención subóptima por varias razones. Una de estas: la anemia crónica, que provoca. Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI), Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), angina de pecho, disnea, trastornos mentales, posible progresión de la enfermedad, mayor morbi-mortalidad. Se hace necesario, identificar pacientes con hematocrito <30% y hierro sérico, transferrina y saturación compatibles con déficit de hierro, ferritina sérica disminuida y porcentaje de hematíes hipocrómicos en el frotis periférico > 10%.

También puede ser importante, la protoporfirina zinc eritrocitaria, con ferritina del glóbulo rojo. Si hay dudas se debe realizar tinción de médula ósea para hierro. Esto se convierte en fundamental, porque en la uremia, hay un déficit real y otro funcional de la disposición del hierro. Esta alteración muy emparentada con los altos niveles de citoquinas circulantes, muy ligadas, a la desnutrición y ICC.

Quiero decir que los depósitos pueden estar replecionados e incurrir en el error de sobrecargar el sistema retículo-endotelial. Si la administración de hierro es intravenoso (IV); el peligro es mayor, además la terapia férrica IV tiene un amplio espectro de acción, todavía no muy dilucidada, como predisposición a infecciones, aumento de arterioesclerosis coronaria, y de  radicales libres, acúmulo del ión por su liberación lenta del complejo intracitoplasmático, en su composición dextrán, gluconato o sacarato. Su administración en bolo es más tóxica, que en goteo. En pre-diálisis la terapia férrica, es conveniente administrar por vía oral (VO), 200mg/día o más, según tolerancia digestiva, con determinaciones cada 3 meses, llegar a 33 o 37.5 % de hematocrito, a 2% de aumento por mes, para no exacerbar la hipertensión arterial (HTA).

El metabolismo IV, no es mejor que por vía oral. La EPO en dosis de 4000UI SC; una vez por semana, es la principal terapia. Actualmente es necesario estudiar todavía más como, cuando y cuánto de hierro IV se debe administrar y aún con el uso de otro agregados, como Vitamina C y/o heparina.

 

Dr. Luis Montenegro