ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA

 

 

 

Palabras claves: hemorragia digestiva alta, endoscopia, diagnóstico, tratamiento.

 

Los algoritmos para la utilización apropiada del uso de la endoscopía están basadas en la revisión crítica de los datos disponibles actualmente y consensos de expertos.

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una presentación médica común con elevada morbilidad y mortalidad (10%).

La endoscopía debería ser considerada como una intervención primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y con ello realizar tratamiento y estimar el riesgo individual para recurrencia del sangrado.

 

 

Evaluación inicial, resucitación y estabilización

La evaluación de pacientes con sospecha de HDA requiere una evaluación clínica inicial que incluya historia y examen físico, centrado en la posible causa del sangrado y severidad de la misma.

Las causas más comunes de HDA son la úlcera péptica, sindrome de Mallory-Weiss, esofagitis, y várices esofágicas/gástricas, entre otras.

Los factores que complican la HDA son la edad, condiciones médicas comórbidas, uso de anticoagulantes, y trastornos de la coagulación (congénitos o adquiridos) como importantes factores históricos a identificar. Se debe interrogar sobre el uso de AINEs, incluyendo dosis antitrombóticas de aspirina. Los bloqueantes de los canales de calcio también han sido implicados como factor de riesgo de HDA.

La evaluación inicial debe focalizarse en si la hemorragia digestiva es alta o baja, siendo en algunos casos difícil el diagnóstico diferencial, pudiendo ayudar para ello la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) y evaluar la característica del débito de la misma. Hay que tener presente que el lavado del estómago a través de la sonda nasogástrica no altera el curso del sangrado, y solo es útil para limpiar el estómago y obtener mejor visualización en la realización de la endoscopía.

También se debe realizar la correcta cuantificación de la pérdida hemática, y la realización simultánea de una apropiada resucitación. Ante la presencia de cambios ortostáticos de la tensión arterial (TA) y el pulso o hipotensión, implica una depleción significativa de volumen de por lo menos el 15%, y es un predictor de pobre resultado. La resucitación adecuada incluye un acceso venoso seguro para la administración de coloides y hemoderivados que sean requeridos y estabilizar al paciente hemodinámicamente. Adicionalmente se debe monitorear su función cardiovascular e identificar condiciones comórbidas.

Los análisis bioquímicos a realizar son conteo de glóbulos blancos, plaquetas y perfil de coagulación, debido a que si se pueden revertir la trombocitopenia o los defectos de coagulación, mejora la hemostasia inicial y reduce la probabilidad de resangrado luego de la terapéutica endoscópica .

El manejo de la HDA requiere de un equipo multidisciplinario compuesto por gastroenterólogo, endoscopista, intensivista y cirujano.

 

Terapia de supresión ácida

Los antihistamínicos H2 (ranitidina) son ampliamente usados en pacientes con HDA pero los estudios a corto plazo no han demostrado que mejoran los requerimientos de transfusiones y el porcentaje de resangrados, pero su uso a largo plazo reduce el resangrado en úlceras duodenales cicatrizadas. De igual manera, la erradicación exitosa del H. Pylori reduce a largo plazo (1 año) el índice de resangrado tanto en úlceras gástricas como duodenales.

La supresión ácida más profunda realizada por los inhibidores de la bomba de protones (IBP) presenta excelentes resultados a corto plazo, reduciendo los requerimientos de transfusiones, porcentaje de resangrado y necesidad de procedimientos endoscópicos repetidos y/o intervenciones quirúrgicas en poblaciones seleccionadas.

La supresión ácida con somatostatina/octreotide también han demostrado presentar un efecto adicional en el manejo a corto plazo de la HDA, pero el uso de estos agentes no reemplaza el uso de la evaluación endoscópica.

 

Evaluación del riesgo pre-endoscópico

La endoscopía con intención terapéutica debería ser considerada fuertemente como la intervención más temprana a realizar para el control del sangrado y la prevención del resangrado.

El tiempo óptimo de la realización de la endoscopía son las 24 horas iniciales al sangrado. La endoscopía de emergencia es generalmente realizada cuando el paciente no puede ser hemodinámicamente estabilizado, por presentarse con ortostasis, taquicardia, shock o signos de sangrado continuo. También puede realizarse la endoscopía en condiciones más controladas (pero dentro de las 24 horas).

Múltiples estudios han demostrado que la endoscopía terapéutica con la inyección de epinefrina, agentes esclerosantes, electrocauterio, sondas calientes y otras intervenciones hemostáticas que facilitan el control temprano del sangrado, reducen el resangrado y disminuyen la morbi-mortalidad.

El shock, ortostasis, taquicardia, hemorragia activa, e historia de malformaciones vasculares son predictores independientes de elevado riesgo de HDA recurrente, y la necesidad del manejo con el paciente hospitalizado.

Los predictores de resangrado son:

1-     Edad avanzada

2-     Shock, inestabilidad hemodinámica, u ortostasis

3-     Enfermedades co-mórbidas (por ej. coronariopatías, insuficiencia cardíaca congestiva, fallo renal y hepático, cáncer)

4-     Diagnóstico endoscópico específico (por ej. malignidad gastrointestinal)

5-     Uso de anticoagulantes o coagulopatías

6-     Presencia de lesiones de alto riesgo (por ej. sangrado arterial, no sangrado, vaso visible o coágulo)

 

Endoscopía

Mas allá del valor diagnóstico y pronóstico, la endoscopía temprana altera el curso natural del sangrado recurrente en pacientes de alto riesgo, reduciendo con ello la morbimortalidad. Las técnicas hemostáticas realizadas por medio del endoscopio incluyen: terapia con láser, electrocauterio, inyección de agentes como epinefrina (dilución 1:10.000) con o sin soluciones esclerosantes.

Las complicaciones de estas técnicas son la perforación y el empeoramiento del sangrado si la hemostasia no es obtenida.

Las úlceras con sangrado activo y los vasos visibles no sangrantes se asocian con riesgo más elevado de pobres resultados y/o resangrado, por esta razón el endocopista debería ser realizada siempre con intención terapéutica.

Cuando una intervención es realizada, el procedimiento puede ser considerado como exitoso cuando la hemorragia se detiene y no presenta sangrados recurrentes.

Si el intento hemostático de la endoscopía no ha tenido éxito en controlar la hemorragia o ocurre resangrado, se debe repetir la endoscopía o considerar la realización de angiografía o cirugía. La angiografía generalmente se reserva para pacientes que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente.

 

 

Comentario:

La HDA es una patología frecuente que presenta elevada morbi-mortalidad, requiriendo la toma de decisiones rápidas y acertadas, siendo para el control de la misma, de gran utilidad la realización temprana de endoscopía para realizar el diagnóstico preciso y en ocasiones el control de la misma por medio de intervenciones terapéuticas.

 

Dr. Guillermo Firman

09-abr-2002

 

 

 

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