TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD (CON ESQUEMAS)

 

 

 

Palabras claves: obesidad, tratamiento quirúrgico

 

 

El incremento de la prevalencia de la obesidad ha perfeccionado la investigación en el uso de las intervenciones quirúrgicas como complemento de las modificaciones del estilo de vida y con ello disminuir la morbilidad en personas obesas.

 

Indicaciones

Las indicaciones de la cirugía son: índice de masa corporal (IMC [kg/m2]) ³40 o pacientes con IMC entre 35-40 que presentan enfermedades crónicas o deterioro de la calidad de vida. Estas indicaciones son válidas solo cuando ha fallado la disminución de peso con terapia convencional no quirúrgica. La cirugía bariátrica no debería ser realizada en pacientes que no acatan correctamente las indicaciones médicas, en edades extremas de la vida (ancianos y niños) o presentan trastornos psicóticos, incluyendo esquizofrenia y desórdenes de la personalidad, conducta suicida, abuso de sustancias y depresión no controlada.

 

Evaluación preoperatoria:

Tiene el objetivo de minimizar el riesgo de complicaciones. Se debe registrar lo siguiente:

1.       Completa historia sobre obesidad: incluyendo edad de comienzo, intentos de pérdida de peso, y el peso más alto y el más bajo en la edad adulta.

2.      Comorbilidades: como apnea obstructiva del sueño, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, coronariopatías, y estrés articular.

3.      Factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar e historia social de tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas.

4.      Medicación actual: que puede afectar el manejo quirúrgico.

5.      Nivel de actividad física.

6.      Expectativas del paciente.

 

Examen físico:

La evaluación médica debe incluir signos vitales, IMC, y examen cardiopulmonar (electrocardiograma, pruebas de estrés, y pruebas de función pulmonar). Los exámenes adicionales incluye examen pélvico y mamario. medición de la circunferencia de la pantorrilla para identificar cambios postoperatorios por estasis venoso, y otros estudios como sangre oculta en materia fecal, prueba de embarazo, perfil lipídico, y urinalisis.

 

Evaluación psicológica:

La evaluación psicológica incluye detección de depresión, ideas de suicidio, desórdenes de la alimentación, y psicosis. Además, nivel de autoestima del paciente y medición de la calidad de vida.

 

Evaluación nutricional:

Un cambio dietario significativo es necesario después de la cirugía. La evaluación preoperatoria incluye historia dietaria semicuantitativa, tiempo y frecuencia de ingestas, consumo de azúcares y líquidos ricos en calorías, y discusión de la dieta postoperatoria.

 

Educación del paciente preoperatoria:

Es importante que el paciente conozca el procedimiento quirúrgico, el riesgo, la ingesta dietaria postoperatoria, y el nivel de actividad física. Se deben anticipar los cambios en el estilo de vida, y la necesidad del acatamiento de órdenes médicas y seguimiento estrecho posterior.

 

Seguimiento postoperatorio:

Después de la cirugía, una visita médica es recomendada a las 2-3 semanas, con análisis de laboratorio que incluya hemograma y electrolitos. Los controles posteriores se deben realizar a los 3, 6, 12 y 24 meses y luego anualmente control metabólico, incluyendo hemograma completo, medición de folatos y vitaminas B12, A, D y E.

 

Tratamiento

Contamos con cirugías restrictivas, procedimientos malabsortivos y procedimientos laparoscópicos

 

Figura 1

Figura 2

Figura 3

I- Cirugías restrictivas
Se utilizan técnicas específicas como gastroplastías, bypass gástrico, y combinación de procedimientos quirúrgicos bariátricos.
a- Gastroplastía: consiste en la compartimentación en una porción superior y otra inferior, generando una bolsa pequeña que causa una restricción de volumen del alimento que puede ser ingerido, produciendo saciedad con pequeños volúmenes de alimentos. Una banda o anillo es usualmente colocado cerca del extremo distal de la bolsa. Esta es una restricción permanente. (Figura 1)
b- La gastroplastía con banda vertical, también es aceptado como procedimiento restrictivo. Algunas de sus variantes, como el agregado de anillo de Silastic, presenta varios problemas como ser estenosis de la bolsa, recuperación de peso, y vómitos frecuentes. Requiere reintervención en el 20-40% de los casos.
c- Bypass gástrico en "Y" de Roux (BGYR): consiste en formar una bolsa de 30 ml o más pequeño en el cardias del estómago. Provee una mayor pérdida de peso, pero presenta problemas postoperatorios como anemia perniciosa (deficiencia de hierro y vitamina B12), dumping, úlceras gástricas, deficiencias de otras vitaminas y minerales, y malnutrición proteica. Este procedimiento es considerado como el "gold standard" en la cirugía de la obesidad. (Figura 2)

II- Procedimientos malabsortivos
Constituyen los procedimientos bariátricos malabsortivos.
a- Bypass yeyuno-ileal: Cortos segmentos de yeyuno e íleon son usados para la absorción de líquidos y alimentos, el 95% del intestino remanente es bypasseado. Las complicaciones incluyen diarrea incontrolada, deficiencia de vitaminas y minerales, y el intestino desfuncionalizado se coloniza con bacterias que se absorben a la circulación portal, causando fallo hepático y otras complicaciones.
b- BGYR Distal: La configuración anatómica de BGYR distal es diseñado para limitar la absorción de nutrientes por acortamiento del intestino disponible para la absorción. Pacientes con IMC de 35-50 tiene un 93% de éxito, pero en individuos con IMC >50 la tasa de éxito se reduce al 57%.
c- Desviación biliopancreática (Procedimiento de Scopinaro): Consiste en resecar el estómago para que contenga una capacidad de 200-500 ml y realizar un bypass de todo el intestino delgado excepto 200-250 cm finales. Reportan 75% de éxito.

III- Procedimientos laparoscópicos:
Todos los procedimientos anteriores producen significativo descenso de peso, pero con elevada morbilidad perioperatoria, con el 1% de mortalidad y una recuperación prolongada. Un método de fácil uso y con menor incidencia de complicaciones son los métodos bariátricos laparoscópicos. En estudios comparativos de la cirugía BGYR abierta vs. laparoscópica, encontraron que esta última el tiempo operatorio y la hospitalización es mucho menor, con respecto al índice de complicaciones y la pérdida de peso no encontraron diferencias.
Se puede colocar una banda gástrica ajustable por laparoscopia que consiste en la aplicación de una banda o cinturón inflable que se ajusta en la parte alta del estómago, reduciendo así su capacidad y dejándolo como si fuese un reloj de arena. (Figura3)
La diabetes y la presión intra-abdominal elevada, al igual que otras morbilidades asociadas a la obesidad pueden mejorar después de la cirugía bariátrica. La hipertensión arterial, la esofagitis por reflujo, apnea del sueño, la función pulmonar, la producción de hormonas sexuales, hirsutismo, amenorrea, infertilidad, como así también los dolores articulares y la lumbalgia.

Comentario:
La obesidad es una enfermedad que afecta múltiples órganos y sistemas, asociada a múltiples co-morbilidades. Por este motivo, se debe proponer soluciones quirúrgicas, que son efectivos, pero siempre deben ser realizados con una buena evaluación y educación pre-operatoria y con el compromiso del paciente de un control estrecho y cumplimiento de la dieta post-operatoria.

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