ALIMENTACIÓN TEMPRANA POSTQUIRURGICA

 

 

 

Palabras claves: cirugía, alimentación

 

En un individuo bien nutrido los depósitos corporales son adecuados para proveer nutrientes durante períodos cortos de stress sin comprometer las funciones fisiológicas.  Por lo tanto desde el punto de vista metabólico, no debería ser prioritario el pronto restablecimiento de la alimentación en el postoperatorio. Sin embargo, se debe tener en cuenta que alrededor del 30% de los pacientes que van a ser operados en forma electiva por enfermedades enterocolónicas se hallan moderadamente malnutridos. Como consecuencia de la enfermedad primaria, de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y del aumento de los requerimientos pro hipermetabolismo o catabolismo. Por otra parte, el tiempo de hospitalización postoperatorio está en relación directa con el momento en que se reinicia la alimentación. Estas consideraciones permiten advertir la trascendencia del inicio temprano de la alimentación oral, tanto en el plano biológico como en el del costo asistencial.

Entrando en el terreno biológico, además de su rol en la digestión y la absorción de nutrientes, el tubo digestivo regula y procesa activamente los sustratos circulantes y desempeña importantes funciones endocrinas, metabólicas e inmunológicas, al tiempo que actúa como una barrera eficiente evitando el pasaje de microorganismos y de sus productos de degradación a la circulación.

A su vez el tubo digestivo se sustenta en gran parte a través de los elementos que se encuentran en su luz. La alimentación oral aporta la mitad de los nutrientes de intestino delgado y más del 80% de los del grueso, siendo la presencia de alimentos el estímulo más importante para su trofismo. De no existir ingesta, el tubo digestivo depende de principios endógenos como la glutamina o los cuerpos cetónicos que rápidamente se agotan, por lo que es imperioso reinstalar la alimentación lo más tempranamente posible.

La inanición conduce al acortamiento del yeyunoíleon con disminución de la altura de las vellosidades, caída de la celularidad y deterioro de las uniones intercelulares (responsables de la función de barrera). En cambio, el reinicio de la alimentación estimula la producción de hormonas enterotróficas (enteroglucagón y gastrina), potencia  la renovación de enterocitos y contribuyen a mantener la altura de las vellosidades.

Numerosas observaciones clínicas avalan estas consideraciones teóricas como Saito y col. En un modelo de quemados del 30% de superficie, comprueban que la alimentación protege contra la atrofia de la mucosa del tubo digestivo, reduce la elaboración de hormonas de stress y minimiza la respuesta catabólica a la injuria.

La alimentación enteral constituye también a mantener la función intestinal, potencia la absorción aumentada de aminoácidos esenciales y estimula la defecación, reduciéndose la presión de penetración de las endotoxinas y bacterias. Igualmente la respuesta inmune (celular y humoral) está influenciada por el ingreso de nutrientes.

Los estudios clínicos demuestran que el soporte nutricional tiene como consecuencia una mejor evolución postoperatoria, con menor número de fístulas anastomóticas y de infecciones de heridas. Moore y col. observaron un 3% de complicaciones con alimentación enteral contra un 20% utilizando alimentación parenteral y en otro estudio verifica una frecuencia doble de complicaciones sépticas con alimentación parenteral (35 por ciento contra 18 por ciento).

El grado de nutrición puede ser valorado por la concentración plasmática de proteínas tales como la transferrina (cuya vida medica es de ocho días), la albúmina (vida media de 20 días) y otras difícilmente accesibles en la práctica como la proteína ligada al retinol (vida media de 10 horas), la prealbúmina, la fibronectina y metilhistidina. La concentración normal de transferrina sérica es de 208 mg/dl; su descenso por debajo de 131 mg/dl indica malnutrición severa y se correlaciona con un incremento de dos veces y medio en la mortalidad. La hipoalbuminemia por su parte se corresponde con el incremento de infecciones postoperatorias como lo demuestran Hickman y col. en pacientes con cáncer de colon. Se considera que existe un estado nutricional normal si la albuminemia supera los 3,9 g/dl, que hay malnutrición leve si las cifras se ubican entre 3,9 y 3,1 g/dl y que la malnutrición es severa por debajo de este último valor.

En conclusión se puede aseverar que:

1)      No es necesario esperar hasta que haya signos evidentes de peristaltismo intestinal para recomenzar las ingestas orales.

2)      En las distintas publicaciones no hay evidencias de morbilidad atribuible a la alimentación postoperatoria temprana.

3)      La alimentación oral temprana en cirugía enterocolónica electiva, es segura y puede ser tolerada en la mayoría de los pacientes por lo que se aconseja su empleo rutinario.

4)      El menor empleo de insumos y posibilidad de una internación más breve reduce efectivamente el costo de la prestación

 

Comentarios:

De acuerdo a la bibliografía consultada, la restitución temprana de la alimentación en el 1° o 2do día del postoperatorio, incluso estimularía a la mayor tolerancia de los pacientes que en aquellos en los que se retrasa la alimentación según las normas convencionales al 5to. días del postoperatorio. Esto haría que la externación de los pacientes alimentados tempranamente en cirugía enterocolónica sea de solo 4,2 a 5,7 días según diversos autores.

 

 

 

Bibliografía:

1)      Carr CS, Ling E, Boulos P, Singer M: Randomized trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ 1996;312:869-87. [Resumen] [Texto completo]

2)      Bumaschny E, Lipinszki A, Leandro G Vaca D, Constantino S y Barca D.:  Evaluación de la tolerancia a la Alimentación postoperatoria temprana en cirugía enterocolónica electiva.  Rev Argent. Cirug., 1999;76:69-79

3)      Moiniche  S, Vulgo S, Hesselfeldt P, Hestbaek A, Kehlet H.: Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and   enforced mobilisation. Eur. J. Surg 1995;161:283-8. [Resumen]

4)      Reissman P, Teoh T, Cohen S, Weiss E, Nogueras J, Wesner s: Is early oral feeding safe ofter elective colorectal surgery? A prospective randomized trial.  Ann Surg 1995;222:73-7. [Resumen]

5)      Choi J, O´Connnell T:  Safe and effective early postoperative feeding and hospital discharge after open colon resection. Am Surg 1996;62:853-6 [Resumen]

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