DISFAGIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO (ERGE)  SIN ESTENOSIS ESOFÁGICA : TRATAMIENTO MÉDICO O CIRUGÍA ANTIRREFLUJO?

 


Palabras claves: disfagia - reflujo gastro-esofáfico - cirugía laparoscópica

Se ha discutido mucho a cerca del tratamiento del reflujo gastroesofágico,  especialmente respecto a cuando se debe ofrecer cirugía. Con las nuevos medicamentos aparecidos para disminuir la acidez gástrica la balanza se volcaba notoriamente a la terapia con drogas. Sin embargo la cirugía laparoscópica reavivó aquel interrogante. No obstante se conoce poco sobre el efecto de la terapia médica y la cirugía antirreflujo sobre la disfagia inducida por reflujo. Este síntoma se encuentra en más del 50 % de los pacientes con enfermedad de reflujo gastro-esofágico. Wetscher y col. estudiaron un grupo de pacientes con disfagia por ERGE. La  disfagia fue valorada mediante un score antes del tratamiento, a los 6 meses de seguimiento del tratamiento médico y a los 6 meses del tratamiento quirúrgico. El seguimiento se hizo con evaluación clínica, endoscopía, manometría y phmetría de 24 hs. Incluyeron 59 pacientes quienes comenzaron con tratamiento médico con drogas habituales . A los 6 meses de esta terapia, solo 7 (11,9%) estuvieron libres de disfagia y 9 (15,2%) presentaron mejorías. Con un promedio de 3 meses de retirada la medicación todos los pacientes estaban con síntomas. De estos pacientes, 41 aceptó cirugía, lográndose en la evaluación a los 6 meses mejoría en todos ellos (P< 0.05 versus tratamiento médico). En 38 pacientes el síntoma remitió completamente (92,7%). Estos autores también hallaron que mejora el peristaltismo esofágico luego de la cirugía antirreflujo y no así con tratamiento médico. Las razones por las que la cirugía controlaría la disfagia son: 1- la válvula creada inhibe el reflujo de todos los jugos gastrointestinales ya que restaura la barrera antirreflujo, 2- mejora la motilidad esofágica y reduce las hernias hiatales por debajo del diafragma, previniendo el atrapamiento del fondo gástrico por la crura diafragmática y la acumulación y estancamiento de la comida en el estómago supradiafragmático.
Estos autores recomiendan la cirugía antirreflujo (Funduplicatura de Nissen o Toupet por vía laparoscópica) sobre el tratamiento médico para el control de la disfagia moderada o severa inducida por reflujo, sin importar el grado de la esofagitis aguda.


Comentario: Los procedimientos de funduplicatura gástrica son factibles de realizar por vía laparoscópica por cirujanos entrenados en esta técnica, logrando todas las ventajas que ofrece al paciente las incisiones mínima de estas técnicas, menor dolor postoperatorio, corta internación, mejor resultado estético. La hernias hiatales sintomáticas, reflujo gastroesofágico y esofagitis deben ser valoradas para ofrecerle al paciente una mejor calidad de vida, ya sea mediante medicación o cirugía. Cuando aparece disfagia asociada a estas enfermedades la resolución quirúrgica parece ser la mejor opción.

Bibliografía
1- Wetscher G., MD; Glaser K., MD.; Gadenstaetter M., MD; Profanter Ch., MD.; Hinder R. "The effect of Medical Therapy and Antireflux Surgery on Dysphagia in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease without Esophageal Stricture". Am J Surg. 1999; 177 : 189 - 192. [Resumen]
2- Hinder RA, Filipi CJ, Wetscher GJ, et al. "Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease.
Ann Surg. 1994; 220 : 472 - 483 [Resumen]

 

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